生育服务登记表(一孩)模板.pdfVIP

学 海 无 涯 生育服务登记表 姓 名 联系电话 公民身份号码 女 户 籍 地 方 夫妻合影照片 现居住地 （二寸） 工作单位 姓 名 联系电话 公民身份号码 男 户 籍 地 方 现居住地 工作单位 婚姻 1.双方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.双方再婚 状况 结婚时间 结婚证号 子女数量： 个 其中亲生： 个 其他： 第一个 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 子女 妊娠情况 1.未孕 2.已孕（怀孕时间： 年 月） 3.已生育 新生儿姓名： 性别： 孩次： 已生育 出生医学证明编号： 补登记 出生日期： 年 月 日 健康情况： 出生地点： 男女双方系合法夫妻，共有 个子女，其中亲生 个。现依法登记生育 第 个子女。 我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法 律后果。导致违法生育的，同意按最高标准征收社会抚养费。 承诺人（签名、指纹）： 女方： 男方： 代办人： 代办人身份证号及联系方式 年 月 日 以上内容由登记对象填写 学 海 无 涯 承办 村（居） 登记 （单位盖章） 经手人： 电话： 年 月 日 乡镇 （街道） 意见 （单位盖章） 经手人： 电话： 年 月 日 生育服务证编号 生 育 服 务 登 记 须 知 1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。 生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。 2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。生育后填写此表的，还 应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。 3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记 人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。 4. “子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养 的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。 5. “第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。 6. 此表在村（居）计生专干处领取，