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复工人员登记表 精品文档 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 附件4 企业复工人员情况登记表 填报时间： 年 月 日 姓名 身份证号 工作单位 武汉市进明建筑劳务有限公司 联系电话 原籍 户籍地址 返工后住址 麻城市影源健康城项目部 返工时间 月 日 出发地 当前身体状况(打√) 良好 出现发热、咳嗽、畏寒乏力等症状 确诊为新型肺炎患者 是否14天内有疫情严重地区旅行史、接触史(打√） 是 否 起止时间 月 日— 月 日 是否14天内有密切接触过疫情严重地区人员(打√） 是 否 最近接触时间 月 日— 月 日 是否有14天内确诊或疑似病例密切接触史(打√） 是 否 最近接触时间 月 日— 月 日 直系亲属健康状况(打√) 良好 疑似新型肺炎患者 确诊为新型肺炎患者 当前有无被采取措施(打√) 无 居家观察/医学观察 观察起止时间 月 日— 月 日 本人承诺以上填报情况属实，如有虚假，愿意承担相应责任。 承诺人签名： 以下栏目由用人单位填写 单位意见(打√) 同意返工 用人单位（盖章） 告知暂时别返工 上报落实医学观察 单位联系人： 联系电话： 负责人（签字）： 附件5 复工人员信息汇总表 企业名称（盖章）：