中医病历模板(最新版).doc

精品 中医（中西医）内科病历书写范例 姓名:胡×× 性别:男 病案号 :29321 年龄:45 岁 婚况：已婚 职业：工人 出生地：北京民族：汉 国籍：中国 家庭住址： ××区××街 2 号 邮政编码： 100700 入院时间 :1989 年 3 月 21 日 15 时 30 分 病史采集时间： 1989 年 3 月 21 日 16 时 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 发病节气：春分后 1 天 问诊: 主诉：发热、恶寒、咳嗽 2 天，右胸掣痛半天。 现病史： 1989 年 3 月 17 日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流 清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是 “感冒 ”而服 “去痛片 ”未效，但仍坚持工作。次 日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午 3 时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰 粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到 × 院急诊。 急查： T38?℃，??WBC：28900/mm3 （2.8 ×1010/L) ，N ：97% ，L：3% ，胸片示右中肺 大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。 既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常； 1987 年患过 “急性胃肠炎 ”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤 史。 感谢下载载 精品 个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食 辛辣，吸烟十余年， 10 支/ 日，少量饮酒。 婚育史： 25 岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。 过敏史：否认过敏史。 家族史：母亲年过七旬，尚健。父因 “脑出血 ”于 1980 年去世。 望、闻、切诊： 神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色 红，未见迂曲。 脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳 轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿 衄，亦无齿瓣。 咽部色泽红润， 未见乳蛾。 项部对称， 活动灵活， 无青筋暴露， 无瘿瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物：无 *** 肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多， 痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。 体格检查： T：38 ℃ P：92 次/ 分 R：26 次/ 分 BP：17.3/12kPa 神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜 感谢下载载 精品 无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率 92 次/ 分、律齐，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音。 右肺呼吸音低， 中部语音传导增强， 可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略 粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病 理反射未引出。 实验室检查： 血常规： RBC：450 万/mm3(4.5 ×1012/L) Hb ：14g% ?WBC： 29800/mm(2.98 ×1010/L) N ：97% L3% 尿常规：正常 大便常规：正常 胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。 四诊摘要： 患者陈 ××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下 发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量 多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左 弦滑数。 辨证分析： 从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过 程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春 温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必 然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食 辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束， 卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁 感谢下载载 精品 不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而不通， 不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，