急重症病人转运知情同意书.pdf

急重症病人转运知情同意书 因病情诊疗需要，需转送病人至上级医院，为确保转运安全，特告知相关事宜如下： 1、 病人姓名 ：性别：—年龄：由于以下原因：口病情危重口家属 要求 □其他原因），欲从 医院，转往目的地 医院。 2、 当前病人具体病情描述如下 ：o 途中采取特殊医疗措施：口呼吸机口吸氧口输液 其他 O 3、 转运前病人 （或家属）或首诊医院已联 上级接收医院，口同意接受□需要等待口 不能接受□其他 O 4、 根据病情，转出医院派专科人员护送□需要□不需要。护送人员姓名 5、 患方家属已知上述情况，因转运过程中受多方面条件限制，随时存在病人病情恶化 的可能，且途中有交通意外、车辆故障等不可抗拒因素发生的可能，家属愿意配合采取相 应措施。 6、 患方家属应听从转运人员的安排，不违规超载及其他可能影响行车安全的举动。 以上内容患方家属表示理解和接受，愿意承担转运风险，签字为证。 家属代表签字 ： 与病人关 ： 联 电话： 转出医院经办人签字： 市医疗急救中心经办人签字： 日期：