ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南解读解析.ppt

ESC 急性心力衰竭诊断 及治疗指南解读 阜外医院急症抢救科 袁贤奇 定义与分级 本指南将 AHF 定义为由于心功能异常 而引起的症状及体征的急性发作，既往有或 无心脏病史的病人均可发生其原因可以是收 缩或舒张功能不全，心律失常，或心脏前后 负荷失调所致。 AHF 通常是致命的，需要 紧急处理。 表 1 AHF 的临床类型 临床类型 心率 SBP mmHg CI L/(min· m 2 ) PCWP mmHg Killip/Forr ester 分级 Ⅱ 利尿 后尿 量 低灌注 现象 终末 器官 低灌 注 1. 慢性心衰失 代偿 +/- 正常低 值 / 高 正常低 值 / 高 轻度升 高 K Ⅱ /F Ⅱ + +/- - 2. 伴高血压 / 高血压危象 的 AHF 通常增 快 高 +/- 18 K Ⅱ～Ⅳ ／ F Ⅱ～Ⅲ +/- +/- +, 伴 CNS 症 状 3. 伴肺水肿的 AHF + 正常低 值 低 升高 K Ⅲ /F Ⅱ + +/- - 4a. 心源性休 克 / 低心排综 合征 + 正常低 值 低 ,2.2 16 K Ⅲ ～Ⅳ ／ F Ⅰ～Ⅲ 低 + + 4b. 严重心源 性休克 90 次 /min 90 1.8 18 K Ⅳ ／ F Ⅳ 非常低 ++ + 5. 高心排性心 衰 + +/- + +/- K Ⅱ／ F Ⅰ～Ⅱ + - - 6. 急性右心衰 通常慢 低 低 低 F Ⅰ +/- +/- ，急 性发作 +/- Killip 分级被分为四级： ? Ⅰ级－无心力衰竭，没有心功能失代偿的症状； ? Ⅱ级－心力衰竭，诊断标准包括啰音、 S3 奔马律 和肺静脉高压，伴中下肺野湿啰音的肺充血； ? Ⅲ级－严重的心力衰竭，伴满肺湿啰音的明显的 肺水肿； ? Ⅳ级－心源性休克，症状包括低血压（ SBP≤90 mm Hg ），外周血管收缩的证据如少尿、发绀和 出汗 。 Forrester 血流动力学分型 分型 临床表现 Pcwp kPa(m mHg) CI L/(min· m 2 ) 治疗原则 病死 率 (%) 肺淤 血水 肿 周围 灌注 不足 Ⅰ - - ≤2.4 (18) ＞ 2.2 镇静剂，监视病情变化 3 Ⅱ + - ＞ 2.4 (18) ＞ 2.2 血压正常者，给利尿剂 血压高者，给血管扩张剂 9 Ⅲ - + ≤ 2.4 (18) ≤ 2.2 血压低，心率快者 给扩充容量剂 血压低心率慢者 采用临时心脏起博 23 Ⅳ + + ＞ 2.4 (18) ≤ 2.2 血压正常者给血管扩张剂 血压低者给正变力剂或 ( 和 ) 辅助循环 51 对于首次发病的 AHF 患者，可以用 Killip 分级和 Forrester 分级评价心功能， 最适用于急性心肌梗死后的 AHF 患者。 Killip 分级依据临床体征和胸片发现， Forrester 分级依据临床体征和血流动力 学指标，与治疗策略及预后紧密相连。 临床危重度分级 依据外周循环（灌注）情况及肺部 听诊（淤血），将心衰分为 4 级。Ⅰ级： 干、暖；Ⅱ级：湿、暖；Ⅲ级：干、冷。 Ⅳ级：湿、冷。 诊断 AHF 的诊断主要依据症状及临床表现， 辅以适当的实验室检查，包括心电图、胸 片、生化标志物、超声心动图等。 所有严重的 AHF 患者都应进行动脉血气分析评价氧合 情况 [ 氧分压 (PO 2 )] 、通气情况 [ 二氧化碳分压 (PCO 2 )] 、酸碱 平衡（ PH 值）和碱剩余。脉搏血氧测定及潮气末 CO 2 测定 等无创检测方法可以替代动脉血气分析 ( 证据等级 C) 。 血浆 B 型利鈉肽 (BNP) 是在心室壁张力增加及容量负荷 过重时心室释放的。目前已经用于急诊室呼吸困难的病人作 为排除或确定充血性心力衰竭的指标。 BNP 对排除心衰有 很高的阴性预测价值。 对于与冠状动脉相关的病变如不稳定心绞痛或心肌梗死， 血管造影非常重要，现已证实再血管化治疗能够改善预后