病历-胆囊炎(最新版).doc

精品 主诉:右上腹疼痛不适 10 天，加重一天 现病史 : 患者于 10 天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶 心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详） ，未见明显好转。 昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部 B 超 示：胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。以 “胆囊 炎”收入 院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。 既往史 ：缺血性脑血管病 5 年 。 否认有肝炎、结核等传染病史。无药 物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。 系统回顾 呼吸系统：正常呼吸音，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发 冷、发热、盗汗史。 循环系统： 无胸闷、 气短， 无心前区疼痛、 呼吸困难、 咳嗽、 咯血， 无水肿、腹水、肝区疼痛 。无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。 消化系统： 食欲差、 反酸，无嗳气、 吞咽困难、 呕吐、 腹痛、 腹胀、 腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变， 无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史， 尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛， 无放射痛，无咽炎、水肿、出血。 感谢下载载 精品 血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿 龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼 痛史。 内分泌及代谢系统： 无营养障碍、 怕热、 乏力、 多饮、 多食、 多汗、 消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿 史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、 性功能改变、第二性征变化及性格改变。 神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽 搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精 神错乱史。 肌肉骨骼系统： 四肢关节无畸形、 疼痛、 运动障碍， 无外伤、 骨折、 关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。 个人史 :出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好， 否认吸毒史。 婚育史 : 已婚， 22 岁结婚，丈夫健康，生育 1 女 1 男均体健。 家族史 : 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体 格 检 查 感谢下载载 精品 一般情况： 体温： 36.4 ℃，脉搏： 69 次/ 分，呼吸： 18 次/ 分，血 压：130/85mmHg 。发育正常，营养过剩，体型偏胖，神志清楚，自 动体位，面色红润，步态平稳，对答切题，体检合作。 皮肤： 皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着，皮肤湿度如 常、弹性可，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤 痕，毛发分布正常。 淋巴结： 全身或局部浅表淋巴结 {颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股 沟及锁骨上 }未触及肿大，及压痛。 头部 头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发 量、色泽、分布如常。 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不 全。眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血 点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，左直径 3mm ，右直 径 3mm ，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。 耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。 鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲， 感谢下载载 精品 嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。 口腔：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无 残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、地图舌、牛 肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、 充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运 动对称，悬雍垂居中。 颈部： 对称 ，活动自如， 颈无抵抗， 无颈静脉怒张及动脉异常搏动， 气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。 胸部 胸廓：胸廓如常，无肋间隙增宽或变窄。弹性可，无压痛，两侧运 动对称，无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称。 肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。 触诊： 两侧呼吸动度相等， 语颤对称， 无胸膜摩擦感、 皮下捻发感。 叩诊：两肺呈清音，两侧肺下界在大致相同。 听诊：正常呼吸音，无胸膜摩擦音。 心脏 感谢下载载 精品 视诊：心尖搏动位置、范围如常，心前区无异常搏动、隆起。 触诊：心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内 0.5 cm 处，无抬 举性搏动、震颤或心包摩擦感。 叩诊：心浊音界正常。锁骨中线距离前正中线 8cm 。 听诊：心率 69 次/ 分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、 四心音及杂音，无心包摩擦音。 血管 桡动脉：脉搏频率 69 次/ 分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水 冲脉、交替脉、脉