手术讲解模板：室壁瘤切除直接缝合术.ppt

手术资料：室壁瘤切除直接缝合术 术前准备： 满意的冠状动脉造影和左心室造影是决定手术方案的先决条件。术前除按一般体外循环心脏直视手术常规准备外，尚需重点注意以下几点： 手术资料：室壁瘤切除直接缝合术 术前准备： 1.认真阅读冠状动脉造影，明确梗阻部位，程度和范围，预计移植血管桥支数和确定手术方案。 手术资料：室壁瘤切除直接缝合术 术前准备： 2.正确估计心肺功能，若左室射血分数＜30%，左室舒张终末压＞20mmHg或左室舒张末期容积＞103ml/㎡，提示左心功能明显受损，对这类病人术前应先行药物治疗，尽量改善心肌供血及增加心功能储备。另外，对缺血性心肌病术前还应进行正电子发射心肌断层扫描检查，了解缺血区存活心肌情况， 手术资料：室壁瘤切除直接缝合术 术前准备： 对手术、术后治疗和预后的判断有指导意义。 手术资料：室壁瘤切除直接缝合术 术前准备： 3.注意检查颈动脉有无狭窄。对伴颈动脉狭窄者，应考虑同期或分期手术，以防止脑血管并发症。 手术资料：室壁瘤切除直接缝合术 术前准备： 4.对高脂血症病人，应给与低脂饮食和抗高血脂药物治疗。有高血压者需应用药物将血压降至正常范围。有糖尿病者，术前要用药物控制后始可手术。 手术资料：室壁瘤切除直接缝合术 术前准备： 5.手术前应充分镇痛、镇静，防止情绪紧张诱发心绞痛，给扩冠药预防冠状动脉痉挛。β阻滞剂可降低心肌氧耗量和减轻心绞痛，对不稳定型心绞痛者可持续应用到术前。 手术资料：室壁瘤切除直接缝合术 手术步骤： 1.常规建立体外循环，手术在冠状动脉灌注冷心脏停搏液及以脏局部深低温停搏下进行。不少病例左室壁和心包可能有粘连，在阻闭升主动脉和心脏停搏前不要分离，以防止血栓脱落进入升主动脉。 手术资料：室壁瘤切除直接缝合术 手术步骤： 心脏停搏后，先试将心包与室壁瘤粘连分开。若粘连致密，不必勉强分离，可直切开粘连的瘤壁。偶尔可遇上假性室壁瘤，局部心包构成室壁瘤壁，在这种情况下，心包和室壁瘤也可考虑一同切除。 手术资料：室壁瘤切除直接缝合术 手术步骤： 2.室壁瘤切除和清除附壁血栓 手术资料：室壁瘤切除直接缝合术 手术步骤： （1）首先必须正确判定室壁瘤范围：术中识别一个大而薄的，有反常搏动的室壁瘤是很容易的，对可疑者宜待体外循环开始后再进一步探查，体外循环下当心腔内血液排空后，一般情况下左室壁塌陷的部位就是需要手术切除的室壁瘤部分。在确定瘤壁境界有困难时，可在心包游离后于瘤壁上距前降支3～4cm先做 手术资料：室壁瘤切除直接缝合术 手术步骤： 一个纵行切口，牵开切口缘，从心腔内外来区别室壁瘤边界和确定切除室壁瘤的范围。有两种征象可作为室壁瘤切除范围的参考，真性解剖性室壁瘤的壁为菲薄的瘢痕组织，从心腔探查无肌小梁；另一种征象是开放主动脉阻闭钳时，有活力的心肌会有血液供应，应予以保留。然有经验医生一般从视诊和扪诊上就可以决定室壁瘤切除的范围。 手术资料：室壁瘤切除直接缝合术 手术步骤： 假如很小的室壁瘤，无附壁血栓。则不必切开室壁瘤，可应用2-0无创缝线做双层间断褥式缝合缝闭瘤颈，缝线外方均用涤纶垫条加固，瘤体不切除，又称折叠缝合术（plication）。目前临床很少应用，因难以排除附壁血栓。 手术资料：室壁瘤切除直接缝合术 手术步骤： （2）清除附壁血栓：瘤壁切开后，假如左室腔内有附壁血栓，在游离血栓过程中应将一块纱布置于左室腔底部，堵住主动脉瓣口和二尖瓣口，从室壁瘤心内 膜面和小梁间剥离机化或未机化血栓，注意防止血栓或组织残渣掉入主动脉或左心房内。游离血栓操作完毕后，立即将纱布取出，充分冲洗心腔和吸除血栓碎片（图 6.47.2.1-1）。 手术资料：室壁瘤切除直接缝合术 手术步骤： （3）修剪切口两侧的室壁瘤组织，室壁瘤切缘应留下约1cm瘢痕组织，备作缝合用。环绕在室壁瘤附近的心室内膜应同时予以切除并加冷冻，有助于消除室性心律失常。 手术资料：室壁瘤切除直接缝合术 手术步骤： （4）假如室壁瘤和心包粘连紧密无法分离时，在心脏停搏后可于室壁瘤距左室壁1cm处做一个切口，进入左室腔，然后沿室壁瘤边缘将瘤壁连同粘连的心包组织一同切除。 手术资料：室壁瘤切除直接缝合术 手术步骤： （5）若室壁瘤部分位于前乳头肌基底部，可于室壁瘤切除后关闭左心室前，用带垫片缝线将切下或移位乳头肌复位固定在左室壁上。 手术资料：室壁瘤切除直接缝合术 手术步骤： 3.室壁瘤缺损缝合方法 常采用的是线形缝合法，即室壁瘤切除后，对室壁切口直接缝合。这个方法是1958年Cooley首先提出的，一直作为“经典”方法沿用了30余年。目前仅对直径较小的室壁瘤（＜2cm）采用直接缝合法，这个方法最大问题是容易造成左室腔变形和功能下降。线形缝合有2种方法供选择： 手术资料：室壁瘤切除直接缝合术 手术步骤： （1）室壁瘤切除后剩下切缘为纤维