医院评审任务分解与支撑材料第五稿 定稿.doc

医院评审任务分解与支撑材料) 定稿-第五稿( 第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 自撑材支 评审标准 5.1.1院领导履行对护理工作领导责任 评审要点 料 对护理工作， 评等 级 实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作 的支持，具体措施落实到位。 医院护理5.1.1.1 【C】 1. 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标 管理。护理部 负总责 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标 管理。按照标准配置各层次2.护理管理岗位和人员，岗位职责明确。（人事 科，护理部）”，并 【B】符合“C 组织架构图；目理管理护见护理年标(计度工作；会议记划)各层录；2. 理理管次护一人员岗位 览表及职责理人护理管 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。（人事科， 护理部）B”，并 【A】符合“ 案方员考核位岗（包含和实职责落实标管理目考；现情况） 核记录护理（季度、 有效运体护理管理系行。 【C】 半年、年度）（院工作总结 科两级）发展1.护理 5.1.1.2 医院有护理工作中长规期划、年度计划和年度总结。 护理部 负总责 有护理工作中长期规1.划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方 向一致。相关人员知晓规划、2.计 划的主要内容。B【】符合“C”，并 护五年规划；计作年理工划；医院发展总体规划； 2.现场访谈、提问 中长期落实 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 BA【】符合“”，并 障的保规划相关资措施，护理工作料； 总结。划规及计划 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改． 的情落实况（可分析报告 于年度总结进护理工作。 5.1.2执行三级（医院 病区）护理管理组织体--科室 中体现） 系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》 的规定，实施护理管理工作。 管护理垂直5.1.2.1 【C】 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。护理部负 总责5.1.2.2 有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实科室-病行三级（医院- 区）护理管理。 【B】符合“C”，并 作工理体系构方案（架 图）见C级；见 病区）三级（医院-科室-理组织体系完护理管善，有效运行。 病区院、科、记种工作各 录。作多护理工 B”，并【A】符合“与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调 机制。C】 【 门多部科室联议制席会记会议度及 录 1.相关制度 按照《护士条例》规的定，实施护理管理工 作。护理部 负总责5.1.3实施护理人员分级管理 的规《护士条例》1.按照定，制定相关制度，实 施护理管理工作。2.依法执行护理人员准入管理。 B【】符合“C”，并 员人2.护理准格职业资护士入制度；（或执业证书 复印件）监管记录 主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的 监督检查B”，并 【A】符合“ 进记督导改 对落实情况进行追踪与 成效评价，有持续改进。病房实施责任制整体， 录 护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措 施。 护理人员1.5.1.3.1 实施护理人员分级管理，落实岗位任责制，明确临床 】【C实施护理人员分层级1.管理，制定与落实护理 岗位职责。部本知晓员2.护理人 本岗位的职责要求。门、有统一管理的护理人3. 员分级管理档案。 理层级管分护理岗制度； 位职责现场查看；2. 现场提问护理人员3. 档管理级分 案 3． 护理内【B】符合“C”，并 1.护理工作 涵及工作规范。 护理部负总责 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落5.1.4 护理工作规范并有效1. 执行。2.科室能定期自查、分析、整改。 主管部门履行监管职3.责，有定期监管检查的 结果反馈和整改意见。 监管记规范； 录量室质2.科动全活与安 记录 3.监管记录理落分级管 B”，并【A】符合“分级管理落实有效，护成改进有持理工作续 效。 实分析情况改进记录（可改导并入督 进记录） 实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机 制 理全院护【C】 1.5.1.4.1 实行护理目标管理责任制、岗位职明责 确。 理 护部负总 责5.1.4.2 1.有全院护理管理目标并实项护理标准及各 施。2.相关人员知晓上述内 容并履行职责。 【B】符合“C”，并 各管理目标； 项护理标准；现场查看，2. 提问护理1.科室 科护士长负责落实本1.科护理管理目标并按标 准实施护理管理。2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措 施。B”，并 】符合“【A 实目标管理护理施方案