下呼吸道感染抗生素治疗的选择知识课件.ppt

治疗非结核分支杆菌(NTM)感染 近年NTM感染增加数倍，尤其是鸟分支杆菌复合体(MAC)占95％以上，传统抗结核药对NTM效果不佳。治疗要用阿奇霉素及乙胺丁醇；或阿奇霉素＋利福布丁、环丙沙星等 有免疫调节剂作用： 已有用于器官移植后免疫排斥反应的治疗 用于炎症、免疫相关性疾病如下： (1) Crohn’s 病 (2) 哮喘：成人23例(Miytaka)口服红霉素 600mg/d x 10周，有效降低气道反应。 (3) 慢性肺部炎症：支扩继发感染的治疗 红霉素400～600mg/d x 8周。 下呼吸道感染抗生素治疗的选择 下呼吸道感染(肺炎)治疗的有效性取决于 抗生素的抗菌治疗 抗生素在炎症部位的浓度(在肺、支气管分泌物中的浓度) 抗生素在MIC值以上维持的时间 ?内酰胺类抗生素 青霉素及其衍生物 在痰液、肺部、支气管分泌物中的浓度为血浓度的1/16~1/20 头孢菌素类 在支气管分泌物中的浓度为血浓度的20~25% 氨基糖苷类 卡那霉素：渗入支气管分泌物较少 庆大、妥布、阿米卡星在支气管及肺部可达浓度为血液浓度15~30% 不单用，作为联合用药 氟喹诺酮类 有相当量进入痰液、肺部，为血液浓度50%至2倍不等 大环内酯类 在支气管及肺组织中浓度为血浓度50%以上，或高于血浓度 新一代大环内酯类更好 大环内酯类在血液和呼吸道浓度(mg/L) 血液 呼吸道 血/呼吸道 红霉素 4.6 2.6 56.5% 罗红霉素 9.1 5.6 61% 克拉霉素 2.24 12.6 6倍 阿奇霉素 0.4~0.45 3.9 8.5倍 大环内酯类（杀菌）抑菌作用的基础 Time Dependent 在炎症组织中：Time level大于MIC的时间长 炎症时机体的趋化作用和调理作用，使白细胞及吞噬细胞趋向炎症部位 新大环内酯类在细胞和组织内浓度高，阿奇霉素口服3~5天，第12天在白细胞及吞噬细胞中仍能测得一定浓度 院内感染肺炎(HAP) HAP主要病原菌 克雷伯菌 绿脓杆菌 葡萄球菌 流感嗜血杆菌 在ICU尚有嗜麦芽窄食单胞菌、肠道杆菌，耐药性强，耐药谱广。 呼吸机相关肺炎(ICU) G-杆菌占70~80% 病死率高达41% 胃 咽 下呼吸道 逆向性内源性感染途径占29% 细菌对抗菌药物产生耐药的三大机制 产生?内酰胺酶水解抗生素 细菌细胞外膜通透性改变，阻止抗生素进入。细胞浆外排作用 抗生素结合靶位PBPs改变 几种主要病原菌耐药机理 肺炎链球菌：PBP1a、2b、2x基因变化 金葡菌：产酶、PBP变化、外排作用 肺克：产?内酰胺酶 绿脓杆菌：前述三大机制外，加上产生生物膜 G-肠道杆菌：主要产生?内酰胺酶 当前细菌产生的?内酰胺酶已200多种 超广谱酶ESBL 有些产Bush 1组 Amp C酶，可水解青霉素，1、2、3代头孢菌素，不为酶抑制剂作用灭活 有些细菌如绿脓杆菌、沙雷菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、产气肠杆菌等同时产ESBL及Bush 1组 Amp C，称超超广谱酶(SSBLs)，耐药性更强，尤其对2、3代头孢菌素耐药，使治疗困难 上海地区2000年11家医院18533株中肠杆菌、枸掾酸杆菌、克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药率% 头孢噻肟 34-47 头孢曲松 34-56 头孢他啶 21-41 不动杆菌对第三代头孢菌素耐药率45-60% HAP抗生素的应用 葡萄球菌： MRSA MRSA 成人 82~98% 70% 儿童 38% 克林霉素、万古霉素(可联合磷霉素) 肺炎克雷伯菌：第2、3代头孢菌素、泰能 肠杆菌：大肠杆菌、枸掾酸杆菌、不动杆菌、阴沟杆菌、绿脓杆菌：舒普深、头孢他啶、3、4代头孢菌素、氨曲南、亚胺培南。(可联合氨基糖苷类、哌拉西林) HAP抗生素的应用 社区获得性肺炎(CAP) 儿科CAP主要病原菌 (儿科医院2000年1月至2001年6月) 流感嗜血杆菌及副流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 支原体 金葡菌 卡他莫拉菌 流感嗜血杆菌 儿科医院2000.1~2001.6 肺炎病原菌1372株分析 流感嗜血杆菌 24.7% 表葡菌 9% 肺炎克雷伯菌 17.4% 绿脓杆菌 5% 金葡菌 13.8% 阴沟杆菌 5% 肺炎球菌 10.7% 卡他莫拉菌 4% 副流感杆菌 10.5% 不动杆菌 3% 流感嗜血杆菌 24.7% 副流感嗜血杆菌 10.5% 2月~4岁发病最多 1~5月份高峰，6~8月份低峰 对氨卞西林及其衍生物耐药 流感和副流感杆菌 肺炎链球菌 青霉素敏感 53.3% 低耐 37.5% 高耐 4% (E-test) 血清