复发恶性胶质瘤治疗进展.docVIP

复发恶性胶质瘤的治疗 选择及新进展 中山大学肿瘤防治中心 放射治疗科 吴少雄 背 景 ? 胶质瘤占颅内原发肿瘤的60％左右，其中原发恶性胶质瘤 (WHO III-IV级)占胶质瘤的35 - 60% ? 恶性胶质瘤生长呈浸润性，无明显边界，手术难以彻底切除， 预后差。 ? 手术切除+术后放疗+TMZ同期及辅助化疗为标准治疗方案， 但疗效仍不佳 (GBM median-PFS 6.9月，2y-PFS 10.7%) ? 近年来外科手术和放疗设备及技术不断改进，但疗效改善有限 ? 复发不可避免 复发恶性胶质瘤的再治疗 ? 目前尚无标准治疗方案，通常根据以下因素制定 个体化治疗方案： ?患者一般状况（如KPS、年龄） ?距首次治疗的间隔时间 ?复发肿瘤的位置、大小 ?以往的治疗方法和疗效 2.2015 复发恶性胶质瘤的治疗手段 ? 再手术 ? 再放疗 ? 化疗 ? 分子靶向治疗 ? 姑息性治疗 再手术的选择 ? 再手术不能作为复发恶性胶质瘤（rMG）的标准治疗方案， 仅1/4患者需要再手术 ? 再手术的价值受疾病的浸润性和手术风险（并发症、死亡） 所限制 ? 再手术的优势：迅速缓解症状，取得病狸诊断 ? 再手术一般适合于高 KPS、年纪较轻、距首次手术间隔 较长、病灶位置较佳且较局限的患者 ? 再手术后应考虑补充局部放疗 rGBM再手术的疗效 46例（再手术）vs 130例（非手术）：36周 vs 23周 9例（仅再手术）vs 11例（再手术+CT/SRS）：13周 vs 34周（手术致病率15%,死亡率5%） 再程放射治疗 ? 选择依据 ?现代高精确放疗设备的应用 ?影像学诊断能力的改善 ?动物试验显示关键CNS结构有充分的修复能力 ? 再程放疗时间：距首程放疗＞6个月 再放疗靶区的确定 ? GTV：MRI显示的复发大体肿瘤 ? PTV：GTV＋3～10mm ? fMRI和PET/CT（氨基酸类示踪剂）有助于确定 GTV 再放疗技术选择 ? 三维适形放疗/调强放疗（3DCRT/IMRT） ? 立体定向放射手术（SRS） ? 分次立体定向放射治疗（FSRT） ? 近距离治疗 2DRT治疗rMG的结果 OS 8.5 -13.7mos rRT 30-46Gy SRS ? 单次大剂量，剂量集中，周围正常组织受 量很少 ? 准确性高（IGRT） ? 适用于小体积肿瘤，特别是形状规则的小 肿瘤 SRS治疗rMG结果 OS 8 - 11mos FSRT/H-FSRT ? FSRT/H-FSRT是一种非侵袭性精确放疗技术，治 疗剂量分若干次给予(FSRT 2-2.5Gy，H-FSRT 3-7Gy) ? 优点：发挥分次放疗在放射生物学上的优势，使 正常组织发生副反应的风险减少到最小 ? FSRT/H-FSRT不仅适合于治疗小体积肿瘤，也适 合治疗较大体积肿瘤或功能区肿瘤 FSRT/H-FSRT治疗结果 OS 8 -11mos 3DCRT/IMRT ? 3DCRT/IMRT靶区剂量覆盖及对正常组织结构保 护优于2DRT ? 适用较大体积或形状不规则的肿瘤 再放疗剂量的选择 ? 再照射剂量决定于： ?累积耐受剂量：脑坏死NTDcumulative ＞100Gy ?距首次放疗的间隔时间：＞6月 ?首次放疗剂量及剂量分割方案 ?再照射体积 ?再放疗技术（NTDcumulative：2D-RT 82 - 102Gy， FSRT 90 - 134Gy，SRS 112 - 137Gy） *NTD = normalized total dose in 2-Gy fractions Mayer R. et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 70, No. 5, pp. 1350–1360, 2008 累积放疗剂量的计算 ? BED = nd (1 + d / [α/β]) ? NTD = BED/ (1 + d / [α/β]) = BED/2 ? NTDcumulative = NTDinitial + NTDreirradiation d = fraction dose，n = No of fractions， α/β = 2 Gy 近距离放疗 ? 属于局部治疗，需要专用设 备 ? 放射性粒子：I-125，Ir-192 ? 技术类型： ? 高剂量率（HDR，短暂性）治疗 ? 低剂量率（LDR，永久性）治疗 复发恶性胶质瘤(rMG)的化疗 ? 脑肿瘤化疗成功的先决条件是肿瘤细胞对化疗的 敏感性以及与药物的充分接触 ? BBB是影响抗癌药物进入脑组织的重要因素 ? rMG对抗癌药物可能具有原发和继发并存的抵抗 性 替莫唑胺(TMZ)用于胶质瘤 ? 为中枢神经系统（CNS）肿瘤而开发的药物 ? 良好的中枢