手术讲解模板：主动脉-锁骨下动脉-颈动脉搭桥术.ppt

手术资料：主动脉-锁骨下动脉-颈动脉搭桥术 手术步骤： 纱布保护，操作应轻柔以防痉挛。桡动脉上段穿支粗大，下段穿支小而多，应认真结扎或用银夹夹闭（图6.46.1.1.1-4）。桡神经浅支位于桡动脉桡侧，注意避开和防止过度牵引，一旦损伤可导致手背和拇指麻木。游离到肘窝时，注意避免损伤桡动脉第1分支——桡返动脉，一般以此作为游离到上部终点 手术资料：主动脉-锁骨下动脉-颈动脉搭桥术 手术步骤： 标志。游离至此，一切操作都应在肱二头肌腱膜的桡侧进行，以免不慎损伤位于正中的肱动脉、尺动脉及正中神经。桡动脉在腕横纹水平发出掌浅动脉，应防止损伤。 切断桡动脉前再重复改良Allen试验，观察其供血区有无缺血征象。试验若提示侧支循环良好。于桡动脉远端作 手术资料：主动脉-锁骨下动脉-颈动脉搭桥术 手术步骤： 双重钳夹，并在腕关节上2cm处切断，近端插入注射针头，用含罂粟碱的肝素溶液轻轻充盈桡动脉，至其节段性痉挛完全消失（图6.46.1.1.1-5）。用靛蓝在擦干的桡动脉背侧作标记，切下桡动脉血管桥，记录血管桥内径、长度和取材时间，将其置入含罂粟碱的肝素生理盐水中备用。 手术资料：主动脉-锁骨下动脉-颈动脉搭桥术 手术步骤： 对手术切口认真止血，深筋膜切口保留开放以防止发生肌间隔分隔综合征（compartment syndrome），自浅筋膜开始逐层缝合，术毕将创腔内积血尽量挤出，然后用弹性绷带包扎上肢。 手术资料：主动脉-锁骨下动脉-颈动脉搭桥术 手术步骤： 2.体外循环和心肌保护 胸部正中切口，按常规建立体外循环。对复杂病例体温降到25℃左右。在完全迂回心肺灌注期间，可不必绕上下腔静脉阻闭带。主动脉灌注管应插入升主动脉远端，静脉引流管通常用腔房双级静脉插管（two-staged venous catheter）经右心耳插入，管尖置 手术资料：主动脉-锁骨下动脉-颈动脉搭桥术 手术步骤： 入下腔静脉，另一侧孔引流右房内血液。 手术资料：主动脉-锁骨下动脉-颈动脉搭桥术 手术步骤： 心肌保护方法是阻断升主动脉后，一般用4℃冷心脏停搏液经主动脉根部插管行冠状动脉顺行灌注，首剂800～1000ml，每隔20min再灌注 400～500ml，并于心肌表面加用冰屑降温。在冠状动脉旁路移植手术中，常规采用的经主动脉根部行冠状动脉顺行灌注方法，对狭窄远端缺血心肌保护效果 手术资料：主动脉-锁骨下动脉-颈动脉搭桥术 手术步骤： 欠佳，特别近几年来随着手术适应证的逐渐扩大，有相当一部分病例存在严重的冠状动脉狭窄，完全闭塞病例也在增多，这样沿用已久的主动脉根部顺行灌注对缺血心肌保护不足的缺陷，就变得更为明显，因而改进缺血区心肌灌注技术重新受到重视，改进的方法有： 手术资料：主动脉-锁骨下动脉-颈动脉搭桥术 手术步骤： （1）冠状静脉窦逆行灌注：实验研究表明冠状静脉系统是无瓣膜的管道，并可通过毛细血管及窦状隙与心肌细胞交通。另外，粥样硬化病变一般不累及冠状静脉系统，因而即使有广泛的冠状动脉严重病变，经冠状静脉窦逆行灌注冷心脏停搏液尚能均匀进入心肌，大部分经毛细血管从冠状动脉口流出，一部分则经Th 手术资料：主动脉-锁骨下动脉-颈动脉搭桥术 手术步骤： ebesius窦状血管系统直 接引流至右室腔。也有少部分冷心脏停搏液由窦状隙流入左室腔和由心前静脉流入右房。冠状静脉窦逆行灌注和经主动脉根部顺行灌注相比，其优点首先是冷心脏停 搏液分布均匀，即使左冠状动脉完全闭塞仍能分布到左室壁全层；心肌降温效果满意，左右心室不存在温差；其次心功 手术资料：主动脉-锁骨下动脉-颈动脉搭桥术 手术步骤： 能和心肌氧分分压恢复较快；并能有效减少缺 血心肌的梗死范围。实验室观察还证明逆行冠状静脉窦灌注时，冷心脏停搏液在左心室的分布优于右室，心内膜下优于心外膜下，此正适合于心肌保护的重要原则，即加强对左室和心内膜下的保护。 手术资料：主动脉-锁骨下动脉-颈动脉搭桥术 手术步骤： 冠状静脉窦逆行灌注技术：一般采用尖端带气囊导管灌注。主动脉阻闭后，于右房前壁距房间沟1cm处做长约2～3cm平行切口，直视下将导管头置入冠 状静脉窦。逐渐注水使球囊张开，恰好堵塞冠状静脉窦口，防止冷停搏液反流入右房。导管勿插入过深，以免阻塞心小静脉开口而影响灌注效果。灌注流量和方 手术资料：主动脉-锁骨下动脉-颈动脉搭桥术 手术步骤： 法同 冠状动脉灌注法，压力应低于40mmHg。也有人主张以15～30mmHg的持续低压灌注。持续灌注有利于维持低温和及时冲洗酸性代谢产物。做冠状静脉窦逆行灌注时主动脉根部需插管引流心脏停搏液。 手术资料：主动脉-锁骨下动脉-颈动脉搭桥术 手术步骤： 冠状静脉窦逆行灌注的缺点是：右冠状动脉血大部分经心前静脉直接回入右心房，对右心室游离壁的灌注效果较差。 手术资料：主动脉-锁骨