急性循环衰竭中去甲肾上腺素的使用王仲.docVIP

急性循环衰竭中去甲肾上腺素的使用 清华大学北京清华长庚医院 王仲 2016-06-019 锋、调、雨、顺——风调雨顺 好雨 知时节，当春乃发生。 随风潜入夜，润物细无声。 急性循环衰竭（ 休克）最根本的病 理生理改变是微循环功能障碍 急性循环衰竭（休克）按微循环改变可分为代偿期、失代偿期、难治期 引自/jpkc2005/bingsheng/ja/llja/chapter10.htm 循环的生理学目的——组织灌注 血流的作用和特点 n 密闭管道系统 n 容量稳定 n 循环流动 n 心脏驱动 n 大循环输送 n 微循环功能 n …… 6 循环稳定——容积与容量匹配、动力协调 V=kP 容积 7 各类型急性循环衰竭（休克）的发病机 制略有不同 缩血管药物：去甲肾上腺素 缩血管药物：去甲肾上腺素 强心药物：儿茶酚胺、左西孟旦 负性心率/正性肌力药物：左西孟旦 类型 病理生理过程特点 分布性休克 （如脓毒性休克） 内皮损伤及炎症反应作用更明显1 低血容量性 患者常常伴有持续或强烈的神经刺激，且凝血功能异常 （如创伤失血性休克） 较分布性休克更明显2 心源性休克 由于心肌收缩机能衰竭、心排量减少、组织血流灌注不 足所引起，可伴有内皮损伤，血管舒缩功能异常3 多为肺动脉栓塞、心脏压塞和张力性气胸所致，引起回 梗阻性休克 心血量或心排血量下降、循环灌注不良，组织缺血缺氧 等症状4 1. De Backer D, et al. Virulence 2014; 5: 73-79. 2. Keel M, Trentz O. Injury 2005; 36: 691-709. 3. Ashruf JF, et al. Curr Opin Crit Care 2013; 19: 381-386. 4. Carrie M, Derek SW. The Open Pediatric Medicine Journal 2013; 7: 35-37. 容积与容量的匹配及动力协调 9 急性循环衰竭 （休克） 病理生理改变还包括： ?血流动力学异常 血容量与血管容积不匹配 (体循环：压力、容量指标) (微循环：评估监测？) ?氧代动力学异常 体循环低氧 (监测Scv02等) 组织缺氧 (监测乳酸) 器官、系统功能障碍、衰竭 过度炎症反应是微循环功能障碍的重要环节 各种原因（如严重感染、 失血、急性心梗等） PAMPs或DAMPs* 液体复苏所致 缺血再灌注损伤 器官功能衰竭 患者死亡 *PAMPs：病原体相关分子模式 DAMPs：损伤相关分子模式 1. Gentile LF, et al. J Trauma Acute Care Surg 2012; 72: 1491-1501. 2. Epelman S, et al. Nat Rev Immunol 2015; 15: 117-129. 3. Ward PA. EMBO Mol Med 2012; 4: 1234-1243. 4. Linkermann A, et al. Nat Rev Immunol 2014; 14: 759-767. DAMPs PAMPs 促进炎症反应 Ward PA. EMBO Mol Med. 2012;4(12):1234-43. 液体复苏引起缺血再灌注损伤，进一步释 放炎症因子 缺血 再灌注 白细胞进一步激活，释 放炎症因子、激活补体 、激活凝血作用 血液流变学变化，中 性粒细胞滚动、粘附 ，血小板粘附、聚集 ，微血管壁通透性增 中性粒细胞通过粘附 分子聚集于缺血组织 的血管内皮细胞 高，中性粒细胞进入 细胞间隙 引自 /WTC2014/javed1.php 过度炎症反应、内皮损伤导致微循环障碍， 在器官衰竭和休克进展过程中起重要作用 Linkermann A, et al. Nat Rev Immunol 2014; 14: 759- 炎症反应介导内皮细胞损伤、毛细血管渗漏 进一步加重微循环功能障碍 血管 内皮 细胞 炎症对血管内皮的损伤： ?直接损伤内皮细胞 ?介导内皮细胞凋亡 ?内皮细胞收缩，细胞间隙增大 ?新生毛细血管壁的高通透性 激活RIPK1， 渗漏综合征 RIPK3和MLKL 程序性坏死 组织水肿 Linkermann A, et al. Nat Rev Immunol 2014; 14: 759-767. 内皮细胞损伤促进凝血 ? 粘附于内皮细胞的炎 症细胞通过特异性受 体结合中性粒细胞胞 外诱捕网（NETs）而 激活并可诱导组织因 子表达、激活血小板 和凝血系统促进凝血。 Levi M, et al. Intensive Care Medicine, 2013, 39(10):1839-1842. 内皮细胞功能障碍是微循环低灌注的影响因素 Alan