手术讲解模板：主动脉瓣二尖瓣双瓣置换术.ppt

手术资料：主动脉瓣二尖瓣双瓣置换术 注意事项： 索移植。这样既有利于改善术后心功能，尤其是有利于重症病人能安全渡过围术期，同时也可显著减少或预防发生左室后壁破裂的致命性并发症。 手术资料：主动脉瓣二尖瓣双瓣置换术 注意事项： 5.临时性心外膜起 搏器的安置 二尖瓣和主动脉瓣双瓣手术因病人自身心肌损害较重，手术时主动脉阻断和体外循环时间较长，术后心律失常的发生率较单瓣手术为高，特别是术前已有室性心律失 常或左室肥厚扩大明显者，术后室性心律紊乱（如室性早搏、室速甚至室颤等）的发生率较高，而且是引起早期死 手术资料：主动脉瓣二尖瓣双瓣置换术 注意事项： 亡的重要原因之一。另外，由于手术引起的心肌水 肿和再灌注损伤、术中酸碱 平衡紊乱等原因，术后早期心率的变化也较大，尤其是心律减慢对心排出量亦会有一定的不良影响。因此，双瓣置换手术，术中应常规在右心室安置心外膜起搏导 线。这对改善和稳定术后早期心功能，预防和控制心律失常，以及减少术 手术资料：主动脉瓣二尖瓣双瓣置换术 注意事项： 后抗心律失常药物的应用都有很大的益处。若病人术前无心房纤颤、复搏后亦无房室传导阻滞，则最好在右心房心耳处再安置一根起搏导线。这样，在术后即可根据病人的心率和心律情况，选择心室按需起搏（VVI）或生理性顺序按需起搏（DDD）模式。前者适用性广，但有时会降低心排出量，后者适用于无心房 手术资料：主动脉瓣二尖瓣双瓣置换术 手术步骤： 体外循环可采用常温和低温两种，目前在临床上仍以低温为主，通常采用中度低温（25～28℃）体外循环。 手术资料：主动脉瓣二尖瓣双瓣置换术 手术步骤： 心肌保护的方法基本与单纯主动脉瓣手术相同。目前临床上以采用综合心肌保护方法为主，即通常是由主动脉根部顺灌一个剂量的冷晶体心脏停搏液800～1200ml（10～15ml/kg）使心脏停搏，然后改冠状静脉窦插管，以含氧冷血心脏停搏液持续逆行灌注。但对于主动脉瓣反流明显者，可不先顺灌而 手术资料：主动脉瓣二尖瓣双瓣置换术 手术步骤： 直接逆灌。对于心肌肥厚扩大明显者，必须加大心脏停搏液的灌注流量（≥200～250ml/min）。必要时在开放主动脉前做终末温血灌注。双瓣手术体外循环与阻断主动脉时间较长，保持良好的灌注压（≥60mmHg）和充足的尿量（≥200ml/h），以及持续的心肌深低温（15℃左右）状态，非常重要。 3.手术程序 手术资料：主动脉瓣二尖瓣双瓣置换术 手术步骤： 原则上先行二尖瓣置换手术，再行主动脉瓣置换手术。切开左房探查二尖瓣后，接着切开升主动脉探查主动脉瓣的病变程度和瓣环大小，设计好手术方案和人造瓣膜的匹配，再行二尖瓣手术，以免二尖瓣区人造瓣膜型号选择过大，主动脉瓣区人造瓣膜选择过小或置换困难。 4.二尖瓣置换术 手术资料：主动脉瓣二尖瓣双瓣置换术 手术步骤： 二 尖瓣显露可通过右房-房间隔切口或房间沟切口，目前以前者常用，尤其是合并三尖瓣手术时。如左心房偏小可选双房切口（图6.43.1-1A）。值得注意的 是：在缝合二尖瓣前瓣区的瓣环时，缝针不宜过深，以免置换主动脉瓣时，使主动脉-室间隔膜部张力过大，引起无冠瓣与左冠瓣内1/2部分的瓣 手术资料：主动脉瓣二尖瓣双瓣置换术 手术步骤： 环缝线撕裂，或 2个人造瓣膜的瓣环接触处于同一水平，引起该处组织的压迫坏死（图6.43.1-2）。并尽量保留二尖瓣瓣下结构。缝合瓣环采用间断褥式缝合，这样固定人造瓣膜确切，不易发生瓣周漏，但缝合经验和技术较好时也可采用2-0无损伤聚丙烯线连续缝合，这样有利于缩短主动脉阻断时间。另 手术资料：主动脉瓣二尖瓣双瓣置换术 手术步骤： 外，左房切口要待主动脉切口缝合后再关闭，以有利于左心系统排气。 手术资料：主动脉瓣二尖瓣双瓣置换术 手术步骤： 手术资料：主动脉瓣二尖瓣双瓣置换术 手术步骤： 主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换术 5.主动脉瓣置换手术 手术资料：主动脉瓣二尖瓣双瓣置换术 手术步骤： 主 动脉瓣置换术的具体操作详见“主动脉瓣关闭不全”。需注意的是升主动脉切口不宜过低，通常在前壁右冠状动脉开口上方1.5～2.0cm处做斜切口，行主动 脉瓣置换时，切除病变瓣叶后必须用测瓣器测量瓣环大小，以便选择合适的人造瓣膜。原则上采用间断带垫片褥式缝合固定人造瓣膜（图6.43. 手术资料：主动脉瓣二尖瓣双瓣置换术 手术步骤： 1-1B）。若 瓣环窄小或有钙化者，难以置入成人型号的人造瓣膜，则可采用以下5种方法：①人造瓣膜斜置法，即在无冠瓣区的瓣环上方0.2～0.3cm处缝合固定，缝针 通过主动脉壁向外穿出，然后加垫片打结，另外适当增加缝合的针数、缩短针距、不跨交界缝合，这样可置入大一型号的人造瓣膜。② 手术资料：主动脉瓣二尖瓣双瓣置换术 手术步骤： 在二尖瓣缝线上瓣后暂不送瓣 座环打结，接着施行主动脉瓣置换，