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样 表
学 校
XXX市XXX县(区)XXX中学
姓 名
共 青 团 广 东 省 委 员 会
制
少先队广东省工作委员会
年 月 日
- 1 -
说明
一、经班级团员(少先队员)推荐、团支部委员会讨论,
确定为入团积极分子的,即填写本表。
二、对确定的入团积极分子,班级团支部或学校团总
支应指定团员一至两人,作为培养联系人,负责经
常的培养考察工作并将情况和意见填入表内。
三、本表是发展学生团员的重要依据,申领《入团志愿
书》时须提供记录完整、信息真实的本表。
四、本表不归入人事档案,作为团务档案留存。在入团
积极分子转学或毕业时,班级团支部或学校团总支
须把培养考察的意见填入表内,转给接收单位团组
织作为参考。
五、本表须按要求如实填写,“填表须知”见封底。
- 2 -
民
(中队)
(XX年级XX中
队)
主 员
注: 由入团积极分子填写
- 3 -
: :
: :
:
此一栏由团支部 书记或中队长填 写。
_____班团支部(中队)现有_____人提出入团申请。根据学校 团委(团总支)的安排,以推荐_____人为入团积极分子。经全班团
员(全中队队员)_____人民主推荐,_____同学得_____票,排序第
_____人。
- 4 -
步骤 4:入团积极分子培养教育考察
姓名 入团时间 与入团积极分子
的关系
何时起负责联系
集中教育时间
中学团校理论 1
学习《团章》
学习内容(不少
2
于 12 课时)
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
- 5 -
活动
团
参加校园卫生清洁志愿服务活动
情况
间
- 6 -
培养联系人谈话记录:
(注:每两月开展一次谈话,了解入团积极分子的思想、学
习、工作和生活情况,下同)
约XX分钟
- 7 -
培养联系人谈话记录:
- 8 -
培养联系人: 年 月 日
- 9 -
: 定为团
间 年 月 日
_____班团支部(中队)现有入团积极分子_____人,其中,_____
人培养教育已达规定时间,并通过团课学习考核。根据学校团委(团
总支)的安排,拟推荐_____人为团员发展对象。经全班团员(全中队
情况
队员)_____人民主推荐,_____同学的_____票,排序第_____。
写。
培养
人意
见
人的意见,表 意的 人, 表 意的 人, 的 人。
意见
团支
或
意
见
- 10 -
征询
有关
方面
意见
的情
况
团支
部委
员会
意见
关于
团员
发展
对象
不满
十四
周岁
XXX年XXX月XXX日,共青团XXX学校XXX届(总支部)委员
会召开全体会议。 经审议和表决,同意该同学为团员发展对象。
的情
况说
明
步骤 6:发放《入团志愿书》
我已认真审核本表,确认无误,留存备查。按照相关程序,据
此发放《入团志愿书》一本,编号为_______________。
标注
- 11 -
培养考察情况的鉴定意见
(注:入团积极分子在培养考察期间转学或者毕业,须填写此栏)
签名: 盖章
年 月 日
备 注
注:入团积极分子培养考察完成资格被取消后,此表作为团务档案由学校团委(团总支)留
存,如入团积极分子在培养考察期间转学或者毕业,须将此表转给接收单位团组织作为参考
(可密封并加盖骑缝章后,由学生本人办理转接)。
- 12 -
填表须知
一、本表各栏目由入团积极分子、培养联系人或指定人员
分别填写。培养考察期间,本表由培养联系人负责保管。
二、填写本表时,须使用钢笔、签字笔或毛笔,并使用黑
色或蓝黑色墨水,字迹要清晰、工整。
三、团支部指导员或少先队中队辅导员应指导填写。
四、表内的年、月、日一律使用公历和阿拉伯数字。表内
栏目中有“□”的为选择项,应根据实际情况在对应的
“□”内划“√”。表内栏目没有内容填写时,应注明“无”,
填不下时,可加附页。
- 13 -
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