MDS的支持治疗和螯合治疗是挽救生命,还是仅仅降铁治疗.doc

MDS的支持治疗和螯合治疗：是挽救生命，还是仅仅降铁治疗？ Heather A. Leitch Linda M. Vickars 骨髓增生异常综合征（MDS）的特点是血细胞减少，有转化为急性髓细胞白血病（AML）的风险。虽然有新的治疗方法可用，但MDS主要治疗仍是支持治疗，支持治疗的目的主要是减轻血细胞减少的影响，给予输注血制品。红细胞输注使患者有铁过负荷的风险（IOL）。在β地中海贫血患者（BTM）中，慢性红细胞输注导致IOL，最终不可避免的发展为器官功能衰竭和死亡。给予铁螯合剂(ICT)治疗，BTM的生存率在第2个十年接近正常水平，和ICT治疗相关。ICT在BTM患者的作用包括逆转心律失常，改善左室射血分数，阻止肝纤维化，减少葡萄糖不耐受。 还不清楚这些特异性作用是否会在MDS患者中出现。最近MDS回顾性研究证实输血依赖和IOL对生存率和向AML转化有不良影响，降铁治疗可以减轻其不良影响。这些数据提示应该进行进一步的研究。ICT治疗有潜在的毒性，治疗繁琐，花费大，所以对于MDS患者需进一步数据证实其治疗的有效性，治疗利大于弊才可启动治疗。由于大多数MDS患者最终需要输血，MDS患者输血依赖和ICT对公共健康的影响是巨大的。本文总结了血细胞减少对MDS患者的影响以及相关治疗减轻这种影响，着重于红细胞输注及其并发症，特别是关于铁负荷。 MDS是克隆性疾病，特点是无效造血，血细胞减少，有转化为AML的风险。国际预后评分系统（IPSS）和WHO预后评分系统(WPSS)可以预测生存率和转化为AML的风险。MDS诊断时的中位年龄是70岁或80岁，大多数患者不适合造血干细胞移植，而目前造血干细胞移植是唯一可治愈MDS的方法。MDS的其他治疗包括红细胞生成刺激剂、去甲基化药物和免疫调节药物。目前已提出MDS序列治疗的策略是临床受益最大化，以及提出了结果的标准化报告。尽管MDS治疗已取得了一些进展，但对于许多MDS患者，支持治疗仍是唯一的选择，治疗的目的是尽量减轻血细胞减少对生活质量和并发症的影响，而过多的干预治疗并不能改变MDS的进程。 大多数低危MDS的主要特点是无效造血，凋亡率增加导致外周血细胞减少。贫血是MDS患者最常见的血细胞减少症状，常导致需要红细胞输注。这就使患者有铁过负荷（IOL）的风险，这会导致患者心脏、肝脏和内分泌功能异常。最近有研究证实了贫血，输血依赖和IOL对生存率和AML转化有不良影响。在美国，MDS发病率为3.4每100,000人，每年至少有10000新发MDS病例。大多数患者最终都需要输血；因此，这对公共健康影响巨大，并进一步增加了治疗该病的费用。去铁螯合治疗（ICT）已在地中海贫血中证实了其益处，最近研究数据也表明ICT对MDS的生存率有有利影响。本文对MDS的血细胞减少和临床常规治疗方法（非干细胞移植）进行综述，重点讨论红细胞输注及其并发症，特别是铁过负荷。由于目前推荐降铁治疗限于低危MDS，所以讨论主要在低危MDS组进行。 支持治疗 中性粒细胞减少和血小板减少 在IPSS中，中性粒细胞减少定义为中性粒细胞绝对计数（ANC）1.5 × 109/L，46%患者存在中性粒细胞减少；而6%患者出现严重中性粒细胞减少 (0.5 × 109/L) 。除了IPSS评分，中性粒细胞减少对死亡没有其他预后意义。没有数据支持对低危MDS患者预防性应用细胞因子和抗生素，所以不推荐对低危MDS患者进行上述治疗。 在127名难治性贫血伴环形铁粒幼细胞（RARS）的MDS患者中进行了血小板减少对生存率影响的研究。研究显示13%患者存在血小板减少（100 × 109/L），98%患者有贫血（血红蛋白[HGB]低于正常下限；60%患者HGB100g/L），24%患者中性粒细胞减少（ANC1.8 × 109/L）。多因素分析显示IPSS评分（P=0.0001）和血小板减少与总生存率明显相关（P=0.0039）；血小板每增加25 × 109/L ，HR为0.93（95%CI 0.88-0.98）。 另一项研究包括2410名MDS患者，1605名（67%）患者存在血小板减少，24%患者有出血表现。460名患者的死因与AML转化无关，其中在20%患者中，出血是死亡促进因素，10%患者中出血是死亡唯一因素。 85%多次输血的患者可能出现输血反应和异源免疫，因此只有出血时才应给予血小板输注。对于血小板减少，细胞因子支持治疗的应用落后于贫血和中性粒细胞减少中细胞因子的应用。严重的副反应限制了重组白介素IL-11，IL-6和血小板生成素的应用。Romiplostim 是一种Fc融合蛋白，这种药物和eltrombopag 能刺激血小板生成，目前临床实验正在MDS患者中进行。 贫血 大多数MDS患者进展为输血依赖，输血对于许多MDS患者是唯一的干