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流感流行病学调查表 精品文档 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 流行性感冒病例个案调查表 　　　　　　　　　　　　　　编号： 一、基本情况 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 若患者为儿童，请填写家长姓名 职业：幼托儿童（ ）、散居儿童（ ）、学生（ ）、教师（ ）、保育保姆（ ）、 餐饮业（ ）、商业服务（ ）、工人（ ）、农民（ ）、干部职员（ ）、家务待业（ ）、其 他（ ） 联系电话： 　　。 详细地址： 。 二、发病诊断情况 1、 发病日期： 年 月 日，发病地点： 就诊日期： 月 日 时 2、 就诊单位： ，报告单位： 报告日期： 月 日 时　 ３、确诊日期： 月 日 时，诊断依据（临床、血清学检查、病毒分离、流行 病学） 三、主要症状、体征和检查 症状与体征：畏寒（　）、高热（　）、乏力（　）