修改我科出院、运行病历质量检查与整改措施 2.docVIP

2012年出院病历抽查与整改措施记录本 科室：五官科 喀什地区麦盖提县人民医院 2013年出院病历抽查与整改措施记录本 科室：五官科 喀什地区麦盖提县人民医院 出院病历质量检查与整改措施 被检查科室： 检查时间： 检查人： 被检查人： 得分： 项目 检 查 内 容 病历 住院号 入院时间 存在问题 扣分 整改措施 入院 记录 （15分） 是否在患者入院后24小时内完成（3分） 主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断是否正确（10分） 是否按要求及时打印，医师签名是否齐全（2分） 病 程 记 录 （25分） 首次病程记录是否在8小时内完成（3分） 上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成（2分） 是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）（2分） 是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）（1分） 是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）（1分） 危急值病程中是否有记录（3分） 有创诊疗操作当天病程有无记录（1分） 交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成（1分） 转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成（1分） 住院超过1月者是否有阶