“癌痛规范化治疗示范病房”实施方案.docVIP

PAGE —PAGE 2— ****医院创建“癌痛规范化治疗示范病房”实施方案 根据卫医政便函〔2011〕178号文件精神，为提高癌痛规范化治疗水平，改善肿瘤患者生存质量，保障医疗质量和安全，经研究，医院决定开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。为保证创建工作顺利开展，结合我院实际，制定本方案。 一、健全组织 （一）医院成立以分管院长为组长，医务科、护理部相关职能科室负责人及相关科室科人员组成的医院癌痛规范化治疗管理委员会。 组 长: 蒋** 副组长：朱** 成 员: 王** 钱** 甘** 戴** 周** 周** 邱** 熊** 职能： 1．制订和调整实施的规划； 2．协调实施过程中遇到的问题； 3．审核相关制度和规范化治疗手册； 4．组织相关的培训； 5．审核评价工作及改进措施，提出指导性意见。 创建活动在管理委员会的领导下，由医务科具体负责。下设办公室，主任：朱求亮，副主任：钱雅琴。 办公室的主要功能是负责“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，定期组织对活动开展情况进行检查，不断总结经验，及时发现问题并整改，重点检查医师癌痛治疗情况、死亡病例原因分析、医疗安全保障情况、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等。 （二）成立医院管理工作评价小组 组 长：朱** 副组长：周** 成 员：甘** 戴** 钱** 周** 邱** 熊** 商** 徐** 职责： 1．对实施工作进行技术指导； 2．对实施过程和效果进行评价和分析； 3．根据评价分析结果提出规范化治疗的改进措施。 二、实施规划 明确十二病区为癌痛规范化治疗示范病房的重点实施科室，麻醉科、药剂科及其他相关科室应积极协作配合开展。针对我院目前床位紧张，癌痛患者不能完全集中十二病区诊治的现状，为了规范癌痛治疗，采取逐步推进的创建方法。 现阶段具体措施如下： （一）开设肿瘤专科门诊，考虑到医师人员配备不足的原因，该诊室暂时可与疼痛科合并，保证每周开放5至6天。 （二）成立“癌痛诊疗小组”，小组成员由肿瘤内、外科医师、麻醉科医师各2名，专职护士1名组成，可通过会诊的形式来为癌痛病人制订癌痛治疗方案。 （三）增设一名专职护士，对全院各科晚期癌症患者予初步进行癌痛的评估、登记、随访等，协助医师完成诊疗。 （四）创建实施科室设立个案管理员，个案管理员由高年资医师担任。主要负责与领导小组、评价小组日常联络；根据运行情况，定期汇总分析，上报信息。 （五）检查工作，由医务科负责对创建实施进行检查，提出持续整改措施。 （六）建立健全癌痛规范化治疗相关制度。如：建立癌痛动态评估机制、落实患者知情同意制度、实施癌痛个体化治疗、建立癌痛规范化诊疗流程、建立患者随访制度（出院癌痛患者随访率不低于70%，门诊癌痛评估率不低于95%）等。 （七）建立健全宣教制度，定期举办癌痛患者宣教讲座。 （八）药剂科能够按照WHO三阶梯原则提供必要的药品，提供至少3个品种阿片药物，指定1名药师负责癌痛药物的用药指导。 （九）积极开展麻醉科疼痛门诊。 远期的目标：在新大楼落成后进一步完善各项工作，力争使创建工作达到卫生部制订的各项标准。如：肿瘤科床位不少于20张，年收治晚期肿瘤患者达400例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗，癌痛治疗技术水平在**地区二级医院中处于领先地位，使示范病区成为我院质量管理工作的亮点。 三、相关职能科室工作职责 医院办公室：负责创建工作的宣传，建立信息反馈制度并在院讯上及时通报。 医务科、护理部：组织实施和考核，考核结果与医院奖惩挂钩。 请相关科室及人员按照以上活动方案的要求，认真开展“癌痛规范化治疗示范病房”的各项创建工作。 四、创建活动自2011年11月开始实施。