美亚畅游神州境内旅行意外伤害保险投保单.docVIP

美亚“畅游神州”境内旅行意外伤害保险投保单 投保人姓名(若被保险人为未成年人,则投保人必须为其父母或监护人): FORMTEXT 联系电话: FORMTEXT 身份证/护照号码: FORMTEXT 出生日期: FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日 传真号码: FORMTEXT 通讯地址: FORMTEXT 邮政编码: FORMTEXT 被保险人资料： 被保险人姓名 身份证/护照号码 出生日期 与投保人关系 保险费（人民币：元） FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日 FORMCHECKBOX 本人 FORMCHECKBOX 子女 FORMCHECKBOX 合法配偶 FORMCHECKBOX 父母 FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日 FORMCHECKBOX 本人 FORMCHECKBOX 子女 FORMCHECKBOX 合法配偶 FORMCHECKBOX 父母 FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日 FORMCHECKBOX 本人 FORMCHECKBOX 子女 FORMCHECKBOX 合法配偶 FORMCHECKBOX 父母 FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日 FORMCHECKBOX 本人 FORMCHECKBOX 子女 FORMCHECKBOX 合法配偶 FORMCHECKBOX 父母 FORMTEXT 身故保险金受益人（若身故受益人资料空白，身故保险金 将作为被保险人之遗产; 若未填写受益份额，身故保险金受益人将按照相等份额享有身故保险金） 被保险人姓名 身故保险金受益人姓名 受益份额(%) 与被保险人关系 FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT 总保险费预计（人民币：元） FORMTEXT 投保计划: FORMCHECKBOX
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□单次旅行保障计划 旅行目的地: 旅行开始日期: FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日 旅行结束日期: FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日 期望保险期间: 共 FORMTEXT 日 (首尾两日包括在内) 旅行的保障期限最长为45天 FORMCHECKBOX
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全年旅行保障计划 保险生效日 : FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日 保 险 费 率 表保险成年人保险费/人(人民币:元)期间计划一计划二计划三1天1525402天2030503天2535704-5天3540806-12天456510013-18天7510014019-30天100145 保 险 费 率 表 保险 成年人保险费/人(人民币:元) 期间 计划一 计划二 计划三 1天 15 25 40 2天 20 30 50 3天 25 35 70 4-5天 35 40 80 6-12天 45 65 100 13-18天 75 100 140 19-30天 100 145 200 31-45天 130 180 255 全年保障 355 500 945 保 险 费 保 险 费 率 表 保险 未成年人保险费/人(人民币:元) 期间 计划一 计划二 计划三 1天 10 11 12 2天 14 15 16 3天 18 19 20 4-5天 28 29 30 6-12天 31 33 35 13-18天 56 58 60 19-30天 76 78 80 31-45天 92 96 100 全年保障 265 275 285 保 险 计 划 (请选择以下保险计划) 保障项目 各被保险人的保险金额 (人民币:元) FORMCHECKBOX
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□计划一 FORMCHECKBOX
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□计划二 FORMCHECKBO