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旅行保险索赔申请表 索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将后页所列索赔所需的文件于索偿事由发生３０天内交回： 美亚财产保险有限公司深圳分公司 深圳市深南东路5002号地王大厦11楼理赔部收 传真：86020视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。 每份申请表仅限一位索赔申请人填写。 被保险人/索赔申请人资料 保险单号码 行程日期 / 保险期间 由 至 姓名 性别 年龄 职业 身份证号码 通讯地址 邮政编码 联系电话 电邮地址 索赔申请人如为未成年人，请注明： 监护人姓名: 与索赔申请人关系： 申请赔偿事由 发生地点 事发日期 时间 上午/下午 请详细描述申请赔偿事由： 证人姓名 地址 联系电话 如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明： 保险公司: 保险单号码: 索赔项目: 索偿/已赔付金额 ￥ 银行帐户资料 赔款将通过银行转帐支付。任何索赔申请，均须填写此部分： 户名： 开户银行： 帐号： 声明，授权及签署 本索赔申请表签署人（等）谨此声明， 就我（等）所知所信， 以上陈述绝无虚假和隐瞒。我（等）明白保险合同的各项规定，不因本表之提供或美亚财产保险有限公司深圳分公司（“贵公司”）代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留，而受任何影响。 本索赔申请表签署人（等）授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人之诊治之医生，医院，诊所，公安部门，保险公司或任何机构、组织或人士，向贵公司或其代理人透露有关资料， 不得撤回，即使本人/被保险人死亡或丧失能力，此授权书仍然具有法律效力，而本人/被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。本授权之复印件与原件同属有效。 索赔申请人签署： 日期： 监护人签署 （若索赔申请人为未成年人）： 日期： 索赔项目，金额及所需理赔资料： 第一部分：人身伤害、疾病 索赔项目 所需理赔资料 索赔金额 医药费用补偿 完整的门、急诊病历原件，或主诊医生的诊断证明； 医院/认可注册医生所签发的医药费原始收据原件； 出院小结及住院清单； 医院出具的所有检查报告单； 注：要求为入住二级或以上医院 每日住院现金津贴 意外残疾给付 司法机关或三甲以上医院出具的《伤残鉴定书》原件。 意外身故保险金索赔 医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件； 被保险人的户籍注销证明或其他相关类似证明； 索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明； 继承人继承权及份额公证书原件。 身故遗体送返 送返服务由美国国际支援服务公司(AIAS)提供，所需费用经保险公司核实确认后直接支付给AIAS。倘若在紧急医疗情况下，被保险人出于无法通知AIAS，自行安排送返，保险公司将根据投保人所选择的保险计划及在相同情况下由AIAS 提供或安排服务所需要的合理的费用进行赔偿。 医疗运送和送返 慰问探访费用补偿 医院出具的所有对被保险人的检查报告; 医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件； 被保险人的户籍注销证明或其他相关类似证明； 索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明； 被保险人的一名成年直系亲属前往被保险人所在地的交通及食宿费用收据原件。 海外留学生学业中断费用补偿 医院出具的所有对被保险人的检查报告; 医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件； 被保险人或其直系亲属的户籍注销证明或其他相关类似证明； 索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明； 有关就读学校的退学证明、已缴付的学费但不能退还并不能从任何政府机构或保险公司获得补偿的证明。 第二部分：财产险 索赔项目 所需理赔资料 索赔金额 个人钱财 当地警方报告 或 酒店管理部门书面遗失证明； 现金、旅行支票、汇票的来源证明。 个人随身财产 当地警方报告； 酒店或承运人管理部门书面证明物件遗失或损毁； 损失清单及发票，详细列明购买日期及金额； 维修报价单或收据。 旅行证件遗失 当地警方报告； 重置旅行证件的费用发票或收据原件； 由此额外支出的旅行费用及酒店住宿费用发票或收据原件。 旅程缩短 旅游公司出具的原计划旅行行程安排表及实际旅行行程； 导致该次旅程取消或缩短原因的证明 （包括医生