沭阳中山医院儿科应急预案.doc

中国医院协?会病案专业?委员会《住院病历书?写质量评估?标准》 201 住院病历书?写质量评估?标准 　 缺?陷?内?容 扣分标准 病案首页 10分 医疗信息未?填写(指空白首页?) 单项否决 传染病漏报? 单项否决 血型或HB?sAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错?误 单项否决 主要诊断选?择错误 3 无科主任、主（副主）任医师签字? 2 医院感染未?填 2 药物过敏未?填写 2 不规范书写?(指书写有欠?缺、缺项、漏项) 1/项? 入院记录 20分 无入院记录?（由实习医师?代替住院医?师书写入院?记录视为无?入院记录） 单项否决 入院记录未?在24小时?内完成 单项否决 无主诉 3 主诉描述有?缺陷 2 无现病史 4 现病史描述?有缺陷 3 主诉与现病?史不符 2 无既往史/家族史/个人史 1/项 无体格检查? 4 体格检查记?录有缺陷，遗漏标志性?的阳性体征?及有鉴别意?义的阴性体?征 3 无辅助检查?记录 2 无专科检查? 3 专科查体记?录有缺陷 2 无初步诊断?、确定诊断或?初步诊断、确定诊断书?写有缺陷 2 缺住院医师?、主治医师签?字和确诊日?期 3 不规范书写?(指书写有欠?缺、缺项、漏项) 1/项 病程记录 ?? 50分 首次病程未?在患者入院?后8小时内?完成 单项否决 首次病程记?录中无病例?特点、诊断依据、鉴别诊断和?诊疗计划之?一者 单项否决 患者入院4?8小时内无?主治医师首?次查房记录?、72小时内?无副主任以?上职称医师?查房记录 单项否决 医师在交接?班后24小?时内未完成?交接班记录?或无交接班?记录 单项否决 24小时内?未完成转出?、转入记录或?无转出、转入记录 单项否决 对危重症者?不按规定时?间记录病程? 单项否决 疑难或危重?病例无科主?任或主（副主）任医师查房?记录 单项否决 抢救记录中?无参加者的?姓名及上级?医师意见 单项否决 无特殊检查?、特殊治疗及?有创检查、操作知情同?意书或无患?者/家属、医师签字 单项否决 中等以上手?术无术前讨?论记录 单项否决 新开展的手?术及大型手?术无科主任?或授权的上?级医师签名?确认 单项否决 无麻醉记录? 单项否决 手术记录未?在术后24?小时内完成? 单项否决 无手术记录? 单项否决 植入体内的?人工材料的?条形码未粘?贴在病历中? 单项否决 无死亡抢救?记录 单项否决 抢救记录未?在抢救后6?小时内完成? 单项否决 缺死者家属?同意尸检的?意见及签字?记录???? 单项否决 对病情稳定?的患者未按?规定时间记?录病程 3 无阶段小结? 3 ???????????????? ???缺?? 陷?? 内??? 容 扣分标准 治疗或检查?不当 3 病情变化时?无分析、判断、处理及结果? 3 检查结果异?常无分析，判断，处理的记录? 2 重要治疗未?做记录或记?录有缺陷 2 未对治疗中?改变的药物?、治疗方式进?行说明 2 无上级医师?常规查房记?录 3 上级医师查?房无重点内?容或未体现?教学意识 2 无会诊记录?单或会诊记?录有部分项?目未填写（空白） 2 自动出院或?放弃治疗无?患者/家属签字 5 操作无记录? 5 无术前小结?记录 5 无手术前、后麻醉医师?查看患者的?病程记录 5 手术记录内?容有明显缺?陷 3 无术后首次?病程记录 5 无手术前术?者查看患者?的病程记录? 5 术后三天内?无上级医师?或术者查房?记录 3 术后三天内?无连续病程?记录 3 缺出院前一?天记录 2 缺出院前上?级医师同意?出院的记录? 2 不规范书写?(指书写有欠?缺、缺项、漏项) 1/项 出院记录 10分 缺出院（死亡）记录或未按?时完成出院?（死亡）记录 单项否决 无死亡讨论?记录 单项否决 产科无新生?儿出院记录?，无新生儿脚?印及性别前?后不符 单项否决 出院记录无?主要诊疗经?过的内容 4 无治疗效果?及病情转归?内容 2 无出院医嘱? 2 死亡记录中?死亡时间不?具体或与医?嘱、体温单时间?不符 2 死亡记录中?未写明死亡?原因 2 不规范书写?(指书写有欠?缺、缺项、漏项) 1/项 辅助检查及? 医嘱?5分 缺住院期间?对诊断、治疗有重要?价值的辅助?检查报告 单项否决 医嘱（护理级别）与病情不符? 2 检查报告单?与医嘱或病?程不吻合者? 2 不规范书写?(指书写有欠?缺、缺项、漏项及无必?要的标记等?) 1/项 ? 书写基本要?求 5分 ? 病历中摹仿?或替他人签?名 单项否决 缺少护理记?录或整页病?历记录，造成病案不?完整 单项否决 涂改/伪造/拷贝病历造?成原则错误?/计算机打印?的病历无书?写者的手工?签名 单项否决 病历不整洁?（严重污迹、页面破损） 2 字迹潦草、不易辨认 3 未按规定使?用蓝黑墨水?书写 2