病历书写规范课件模板-006(共9).pptVIP

《病历书写规范》：第五章　各种记录的书写要求 第五章　各种记录的书写要求： 在手术后24小时内完成（危重病人及时完成）。其内容包括： （1）手术日期及时间。 （2）手术前诊断。 （3）手术名称。 （4）手术后诊断。 （5）参加手术的医务人员。 （6）麻醉方法和麻醉人员。 （7）麻醉前用药及术中用药。 （8）手术过程。如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。 《病历书写规范》：第五章　各种记录的书写要求 第五章　各种记录的书写要求： （9）术中如遇意外，应详细录其抢救措施及过程。 术 后 记 录 （1）手术结束应及时写术后医嘱。 （2）手术者或助手应在手术结束，送病人回病房后，在病程录中写好术后记录（在横行适中位置用红笔标明“术后记录”），方能离开病区。扼要记录术中重要了现及处理情况，术后患者的全身和局部情况，应用何种引流、，引流管处理注意点，术中输血、输液及用药情况，术后麻醉注意事项、体位，血压、脉搏、呼吸测量方法及时间，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等。 《病历书写规范》：第五章　各种