（整理）医疗保险全部课件 第7章 医疗保险监督.pptVIP

一、监督内容 1.对门诊的监督 2.对住院的监督 3.对定点医疗单位总的情况监督 第二节 对医疗服务供方行为的监督 * 门、急诊审核管理 审核标准??? 1．月门、急诊就诊次数累计20次以上的；??? 2．连续三个月内门、急诊就诊次数累计40次以上的；??? 3．月急诊医疗费用累计5000元以上的；??? 4．月门、急诊医疗费用累计6000元以上的；??? 5．同一医保年度内急诊医疗费用累计2万元以上的；??? 6．同一医保年度内门、急诊医疗费用累计2.5万元以上 * 门诊大病审核管理?????? ??? ㈠ 市医保事务管理中心负责门诊大病的相关审核工作。??? ㈡ 审核标准??? 1．肿瘤放、化疗等月门诊大病费用大于1万元的；??? 2．尿毒症透析月门诊大病费用大于1.5万元的；??? 3．肾移植术后抗排异治疗月门诊大病费用大于1.5万元的。 * * 对住院的监督 出入院情况是否符合住院标准；住院期间的诊治情况；诊疗质量；用药情况；住院病历书写规范情况；住院不合理收费情况等 * 定点医疗机构的监督内容和方法 监督内容 （1）不合理用药 （2）违规用药 （3）药房换药 （4）不必要检查 （5）违规记账 （6）乱收费 （7）不坚持出入院标准 （8）虚报社会医疗保险医疗费用金额 监督方法 （1）查处方 （2）查病历 （3）查药房 （4）查账 （