病历书写岗前培训 1.pptVIP

病程录内容 项目齐全不漏 , 按诊断学规定顺序记录 2 岁记录头围、胸围， 2 岁测 BP 原则 : ? 阳性症状体征不漏 ? 有关阴性体征不忘 ? 不可笼统记“ 无病理性肿大” , 必要时文 字加图解 ? 人院录不必逐项列出 , 仍须齐全 —— 视、触、叩、听 实验室检查结果 ? 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 ? 特殊检查 年 月 日 首次病程记录 ? 姓名、性别、年龄，简述病史，记 录体检和辅助检查的阳性发现及有鉴 别意义的阴性结果 初步诊断意见及其依据 鉴别诊断 诊疗计划。 ? 上级医师 / 住院医师 病程记录 ? 1. 频率： 一日一记，一日数记， 2-3 日记一次 2. 内容： 年 月 日 一般情况，病情变化，诊疗操作记录，诊断 的补充或修正及依据，上级医师查房的诊治意见， 治疗情况，医师和家属及有关人员的交流 ?