行政复议口头申请笔录（二）.docVIP

行政复议口头申请笔录（二） 行政复议口头申请笔录 时间：_____ 地点：_____ 记录人员：_____ 　 申请人：_____ 告知事项：我们是____（复议机关名称）工作人员 ，因_____的特殊情况，你不能提交书面复议申请书，我们特为你制作复议申请笔录，你是否同意？ 答： 问：你的姓名、性别、民族、出生年月日、单位、住址、电话？ 答： 问：被申请人是哪个单位？为何申请行政复议？ 答： 　 问：复议请求是什么？ 答：　 问：事实和理由？ 答：　 　 问：有哪些证据材料要提供？要证明什么内容？ 答： 　 问：其他有何要求或有何补充？ 答： 向申请人宣读笔录（或由申请人自行阅读），对以上记录核对无误后签字或盖章，注明日期。 申请人（签名或捺印）：_____ _____年_____月_____日 记录人员（签名）：_____ _____年_____月_____日