康复医疗文书要求及质控标准正式版[文档推荐] .pdfVIP

文件编号 文件名称 康复科医疗文 页数 06 书书写要求 文件类别 病历书写规范 制定部门 康复医学科 附件数 0 版次 第 版 修订次数 第 次 修订日期 年 月 日 颁布日期 年 月 日 目的 为规范康复医学科病历书写，特根据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事 故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》，等法 律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。 范围 我院进行康 复医学诊 疗 活 动过程 中 所形成 的 所 有记录， 包括文 字、 符号、 图 表 、 影像等资料。 内容 康复医疗相 关文书的 基 本 要求： 客 观、真 实 、准确、及 时、完 整、 符合康 复医学 专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。 本要求涉及 的医疗文 本 包 括：门 诊 病历及 处 方 ；住院患 者相关 入院 记录、 病程记 录、护理医 疗文书、 医 患 沟通记 录 、病历 讨 论 记录、医 嘱单、 检查 申请单 与报告 单、相关出 院记录等 《病 历书写 规 范》中 规 定 的医疗文 书。康 复专 业专科 附件如 康复专业评 定（包括 初 期 、中期 、 末期评 定 ）与日常康 复治疗 记录 、康复 护理记 录、康复治 疗特殊治 疗 项 目知情 同 意文书 等 同 时纳入本 要求管 理， 作为我 科痕迹 记录由质控管理员检查、评价、建档收集。 规范康复相 关医疗文 书 的 目的， 在 于真实 记 录 康复医疗 全过程 ，加 强医疗 质量管 理，促进本专科专业特色发展。 相关医疗文 书一般采 用 临 床医学 模 式书写 。 在 书写过程 中应充 分反 映康复 医学的 特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 在为每一位 患者提供 康 复 医疗服 务 期间， 康 复 医师均需 进行相 关医 疗文书 记录， 标准与要求 参照《病 历 书 写规范 》 并体现 康 复 专业特色 ，由科 室质 控小组 依据病 案管理相关规定进行质量控制。 我院康复医 疗科有统 一 规 范的康 复 治疗评 定 记 录表。在 为每一 位患 者提供 康复医 疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如 PT、OT、ST 等）进 行相关专业 评定，评 定 结 果均需 有 文字记 录 ；康复治疗 记录同 时由 责任治 疗师按 照病程进行 书写。书 写 标 准参见 康 复治疗 记 录 规范与康 复治疗 效果 评定标 准。主 管治疗师与 科主任负 责 定 期检查 相 关文书 书 写 质量，科 室质控 小组 定期对 相关文 书进行质量评价与反馈。 康复医疗文 书的质量 由我 康复医 疗 科质量 控 制 与管理小 组对进 行质 控管理 ，并将 相关要求医 疗文书提 交 病 案管理 科 。康复 专 业 评定与治 疗记录 由该 科质控 小组统 一归档。 定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。 未通过考核者不得继续进行诊疗活动。 附件：康复科医疗文书书写质控标准 编写者 审核者 批准者 签名 日期 附