急性心肌梗死溶栓治疗讲解.pptVIP

河南省人民医院急诊医学部 - 李兵 ? Ⅹa抑制剂——磺达肝癸钠： 磺达肝癸钠是人工合成的戊 糖，为间接Ⅹa因子抑制剂。 OASIS-6 研究中共 6436 例患 者接受了溶栓治疗，其中 73% 的患者采用链激酶溶栓。结 果显示 30 天主要终点磺达肝癸钠组低于对照（ UFH 或安慰 剂），严重出血危险明显下降。但是，对于纤维蛋白特异 性溶栓患者磺达肝癸钠没有明显优势。因此，对于非纤维 蛋白特异性溶栓治疗、出血危险相对较高或以往有过 HIT 病史或怀疑 HIT 的患者首选磺达肝癸钠 。 ? 直接凝血酶抑制剂： 对发生或怀疑肝素诱导的血小板减少 患者，应当考虑直接凝血酶抑制剂替代肝素。 河南省人民医院急诊医学部 - 李兵 溶栓治疗的缺陷 ? 梗死相关动脉开通率低 TIMI3 级和 2 级血流者 60%- 80% ； TIMI3 级 30-60% ? 出血并发症高致命或致残的颅内出血 0.5% -1.5% 非致命的出血，如胃肠道、泌尿道和穿刺部位出 血等 20-40% ? 经常残留重度冠状动脉狭窄，妨碍了存活心肌功 能的恢复，再缺血和再梗死发生率高（ 4-10% ） ? 梗死相关血管开通的时间滞后 45-50 分钟 河南省人民医院急诊医学部 - 李兵 第五部分 热 点 讨 论 河南省人民医院急诊医学部 - 李兵 热点一 2013 年 ACCF/AHA 关于 STEMI 指 南精要 河南省人民医院急诊医学部 - 李兵 河南省人民医院急诊医学部 - 李兵 河南省人民医院急诊医学部 - 李兵 河南省人民医院急诊医学部 - 李兵 河南省人民医院急诊医学部 - 李兵 河南省人民医院急诊医学部 - 李兵 TIMI 分级与组织灌注 ? TIMI 分级反映心外膜血管再通情况 ? TIMI3 级患者 1/3 低复流 (low reflow) 或 无复流 (no reflow) ? 广泛心肌坏死、缺血肿胀 ? 微循环受损 ? 碎裂血凝块栓塞远端小血管 ? 再灌注损伤 河南省人民医院急诊医学部 - 李兵 TIMI 分级与组织灌注 ? 根据 PET 检查结果， TIMI3 级血流患者，按组织灌注 水平分 3 类 ? 心肌高水平灌注： 75% 3 个月后局部心 肌收缩功能正常 ? 心肌中等水平灌注 : 50% - 75% 存活心肌仍有缺 血性损害 ? 心肌低水平灌注 : 50% 左室功能没有改 善 , 和未开通相似 河南省人民医院急诊医学部 - 李兵 组织灌注与预后 0 1 2 3 4 5 6 心肌高水平灌注 (TMP 3 级 ) 心肌中等灌注 (TMP 2 级 ) 心肌低灌注 (TMP 0/1 级 ) N = 136 N = 34 N = 278 % 死 亡 率 P = 0.007 Gibson CM, et al. Circulation. 2000;101:125-130. 成功溶栓后 TIMI3 级血流患者 5.4% 2.9% 0.7% 河南省人民医院急诊医学部 - 李兵 AMI 的再灌注治疗策略 ? 尽早 ? 完全 ? 持续 河南省人民医院急诊医学部 - 李兵 TAMI 1-4 研究结果 开通率与死亡率的关系 EM Ohman, Circulation 82 (1990) 781 0 5 10 15 20 90 分钟时开通 7 天后仍然开通 死 亡 率 （ % ） 90 分钟时开通 7 天后再闭塞 无开通 n=642 n=91 n=64 4.7% 10.0% 17.2% 河南省人民医院急诊医学部 - 李兵 第四部分 急性心肌梗死的溶栓治疗 河南省人民医院急诊医学部 - 李兵 证实梗死动脉 血栓栓塞是 STEMI 主要原 因 , 溶栓开始 用于 STEM I 急诊 PCI 的出 现使溶栓临 床应用有所 下降 溶栓治疗概况 37 1959 年 80 年代 90 年代 2000 年 后 链激酶首次 用于治疗血栓 栓塞性疾病 溶栓广泛 应用于 STEMI 37 国外仍有近 40% 患者 接受溶栓； 河南省人民医院急诊医学部 - 李兵 溶栓药发展历程 第一代 第二代 第三代