医务人员职业暴露个案登记表[文档推荐] .pdfVIP

医务人员血液体液职业暴露个案登记表 一．基本情况 姓 名 性别 年龄 / 工龄 / 岗位 工作单位 职务 暴露时间 暴露地点 暴露时从事何种防治活动 是否接受过艾滋病安全操作培训 二．暴露方式 (一 )接触暴露 1. 皮肤 无破损 □ 有破损 □ 2. 粘膜 接触面积 cm2 3. 接触部位 4. 暴露量和时间 量小暴露时间短 □ 量大暴露时间长 □ 5. 污染物来源 (1) 血液 □ (2)何种体液 (3) 其它 : (二)针刺或锐器割伤 1. 何种器械 (1)空心针 □ (2) 实心针 □ (3)其它器械 : □ 2. 损伤程度、危险 伤 口 较 深 、 器 皿 上 可见 血 液 高 危 表皮擦伤、针刺 低危 □ 度 □ 3. 污染物来源 (1)血液 □ (2)含血体液 : (3)其它 : （三）其它方式 致伤方式 抓伤 □ 咬伤 □ 其它 破损、出血 有□ 无□ 三．暴露源严重程度 1.血液 □ 2.何种体液 : (一 ) 3.其它 : 4.病毒含量 : 滴度低 滴度高 实验室标本 5.其它情况 : 确 诊 时 患者编号 性 别 年 龄 间 (二 ) 有症状， 但不同于艾 患者病情 无症状 HIV 感染者 □ 艾滋病期 . □ 来源于患者 滋病 □ 病毒载量 CD4 细胞计数 备注： 四．暴露后紧急处理 1.清水冲洗 □ 2.是否用肥皂 是□ 否□ (一 )皮肤 3.是否挤出损伤处血液 : 是 □ 否 □ 4.消毒药物 : 5.冲洗时间 : min 1.生理盐水 □ 2.清水 □ (二 )粘膜 3.其它液体