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附件2： 科技型中小企业技术创新基金专家库 专家候选人推荐表 工作单位：吉林大学 姓 名： 职务/职称： 科学技术部 科技型中小企业技术创新基金管理中心 二○一一年六月 填 表 说 明 表内所列项目，应实事求是地认真填写。 表内项目本人没有的，可写“无”。书写时一律使用黑色钢笔，字迹要工整、清楚。个别项目填写不下时，可加附页。 表内的年、月、日一律使用公历。 附件中“领域、子领域和方向”是本推荐表非常重要的部分，请认真选择熟悉的内容。遇跨学科情况，请在相关领域查找。未列出的领域、子领域或方向可填写在附件中对应的“其他”栏内。 本表可以复印。 如有问题，请与科学技术部科技型中小企业技术创新基金管理中心审理部联系。 电话：010 电子信息——603或610 生 物 医 药 ——602或608 新 材 料——605或606 光机电一体化——601或609 资源环境——604或609 新能源和高效节能——604或609 传真：010 基 本 情 况 姓名 性别 出生日期 年 月 日 职务 职称 最高学位 获得时间 身份证件 号码 留学国家 工作单位全称 （具体到处室） 单位类别 请用√选择 ·科研院所 ·行业管理部门 ·大专院校 ·企业 ·其他 所在省市 省 市 通讯地址 邮 编 办公电话（含区号） 传 真（含区号） 家庭电话（含区号） 手 机 电子信箱 E—mail 寻呼机（含区号） 技 术 专 长 1、在附件3中选择熟悉的领域、子领域和方向 说明： 本项为必选项。 请在附件中选择最熟悉的领域（最多选3个），子领域（最多选4个）和方向（最多10个）。 请在选中的项打√。 ● 附件中未列出的领域、子领域或方向可填写在附件中对应的“其他”栏内。 2、请将所选择方向，按熟悉程度排序 （只填对应方向的代码） 方 向 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 其他专长 在评审所熟悉领域的项目时，除技术方面的评价外，还能评审： （请在选中的项打√） ·产品市场预测 ·项目投资估算 ·企业财务报表 ·经济效益分析 主要学习经历 起止时间 学校及院系 专 业 学 位 （含访问学者） 国内最 后学历 国外最 后学历 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 职务/职称 本 人 专 业 领 域 研 究 开 发 情 况 专业研究及获奖情况 项目或课题名称 项目 或 课题 来源 完成情况 获奖情况 完成情况 完成时间 奖项名称 获奖等级 获奖时间 注： 项目、课题来源指下达或委托任务单位，如国家、部门、地方、企业、单位自有等。奖励情况以获国家、省（部）级为主。 产品或技术产业化情况 产 品 或 技 术 名 称 所处阶段 生产销售企业/单位 注： 产品或技术指以在市场销售为目标的产品或技术。 所处阶段指：研发、中试、批量生产（或正式销售）等三级情况。 生产销售企业/单位：指生产和销售该产品或技术的企业或单位。 社会兼、聘职情况 起止时间 兼（聘）职单位 兼（聘）职身份 说 明 注：如学会、协会、标准化技术委员会以及政府部门的各类专家委员会等。 参加创新基金项目评审评估情况 参加科技型中小企业技术创新基金项目评审工作的情况： ●是否参加过评审会： ■ 是 ■ 否 ●第一次参加评审会的时间： 年 月 ●参加评审会的次数 共 次 ●曾经评审的项目总数： 共 个项目 参加科技型中小企业技术创新基金项目评估工作的情况： ●是否参加过项目评估工作： ■ 是 ■ 否 ●第一次参加评估工作的时间： 年 月 ●曾经评审的项目总数： 共 个项目 注：评审会指由创新基金管理中心直接聘请并组织专家参加的，在特定的地点和时间举行的对创新基金项目进行打分和评价的会议。评估工作指由参与创新基金项目评估工作的评估机构聘请专家对创新基金项目进行打分和评价工作。 需要说明的问题 本人签字（签章） 年 月 日