《工伤死亡赔偿协议书简版》.docxVIP

编号： 工伤死亡赔偿协议书 甲 方： 乙 方： 签订日期： 年 月 日 法定代表人： 委托代理人： （写明与受害人的关系）乙方： ，系受害人 之 （写明与受害人的关系） 现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理 死亡的相关善后事宜 居民身份证号码： 甲方单位职工 ，因工作原因于 年 月 日在厂 区内（或其他起点）受伤， 经抢救无效死亡。 于 年 月 日生，供养亲属情况: 父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家 庭住址 母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家 庭住址 妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家 庭住址 子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家 庭住址 子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家 庭住址 为妥善处理 死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》 等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议： 甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金 、甲方一次性赔偿死亡补助金 四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方 上述一、、四项合计人民币 上述一、 、四项合计人民币 五、 付款方式和付款时间： 。 六、 乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责, 与甲方无关。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 七、 协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 甲方：（盖印） 委托代理人： 乙方: