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劳动能力鉴定申请表及病退申请表
编号：
××市工伤职工劳动能力鉴定
评申 请 表
用人单位名称：
被鉴定人姓名：
身份证号码：
鉴 定 类 别：
××市劳动能力鉴定委员会制
单位名称
（1寸或2寸）
近 期 免 冠
照 片
联系人
电话
通信地址
职工姓名
性别
联系电话
受伤时间
是否参加工伤保险
工伤认定部位
通信地址
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主要受伤和治疗经过或职业病史及申请鉴定主
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