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反诉状（民事被告或刑事自诉案件被告人提起反诉用）
反诉人（本诉被告）____________________________________________
被反诉人（本诉被告）__________________________________________
反诉请求______________________________________________________
事实与理由____________________________________________________
证据和证据来源，证人姓名和住址________________________________
此致
_______人民法院
附：本反诉状副本________份
反诉人：_________
____年____月___日
注：
1．本反诉状供民事案件被告或刑事自诉案件被告人提起反诉用，用钢笔或毛笔书写。
2．“反诉人”、“被反诉人”栏，应写明姓名或名称等基本情况。
3．“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。
4．“反诉人”署名栏，是公民的，应签名或盖章；是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织全称，加盖单位公章。
5．反诉状副本份数，应按被反诉人数提交。
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