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放弃专利权声明书 ① 申 请 人 姓名或名称 电? 话 ? 地??? 址???? 邮政编码□□□□□□ ②专利 代理 机构 名?? 称地? 址 ? 专利局给出的代理机构?????? 所在地区????????????? 代理机构代码 □□□□□????????? 邮 政 编 码□□□□□□???????????? 代理人姓名????????????? 代理人登记号 ③共同权利人 ④根据专利法第43条，放弃下述的专利权，特此声明 申请号 □□□□□□□□ □ 申请日______________________________ ? 发明创造名称__________________________________________________ ⑤附件清单? □共同权利人同意放弃专利权的证明 □ □ ⑥备注 ⑦专利权人或代理机构签章 年? 月? 日 ? ⑧专利局处理意见 年? 月? 日 ? ? ? ? 说明： 放弃专利权必须有明确的意思表示。按照《专利法》及其实施细则的规定，应当填写放弃专利权声明书。其声明书格式如上，填写时应当注意： 1．本表应认真填写，字体应端正清晰。 2．填写本表必须用中文。外国人名、地名如无统一中文译文时应当注明原文。 3．表中的方框供填表人在填写选择性项目时使用，若有方格后所述情况，应在方格内标上“√”号。 4．放弃一件有共同权利人的专利时，必须附具全体共同专利人签字或者盖章的证明文件。