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2020-06-19 发布于河北
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工伤认定申请书.pdf

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工伤认定申请书认定申请书申请人： ×××，性别 ×，××年 ××月 ×日出生，民族 ×，籍贯，住 ×××市 ×××街，身份证号码： ×××，是 ××公司职工。联系电话 ×××××。被申请人： ××公司，地址： ×××××××。 ××× ×× 法定代表人：任职务联系电话： ×××××× 请求事项 ××× 请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是 ×××公司职工， ××××年 ××月被招入公司，担任 ××工作，在 ××年月日上班时间，因为公司发生 ××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在 ××市 ××医院住院治疗，现已治疗 ×个月，花费医药费 ××元。根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 ×× ( ) 县市部门申请人 (签字 ) ：×× 20 ××年 ××月 ××日认定申请书 ××× × ×× ×× × × ××× ××× 申请人：，性别，年月日出生，民族，籍贯，住市街，身 ××× ×× ××××× 份证号码：，是公司职工。联系电话。 ×× ××××××× 被申请人：公司，地址：。 ××× ×× 法定代表人：任职务联系电话： ×××××× 请求事项 ××× 请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是 ×××公司职工， ××××年 ××月被招入公司，担任 ××工作，在 ××年月日上班时间，因为公司发生 ××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在 ××市 ××医院住院治疗，现已治疗 ×个月，花费医药费 ××元。根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 ×× ( ) 县市部门申请人 (签字 ) ：×× 20 ××年 ××月 ××日