中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南2019规范与实践 课件.ppt

抗感染治疗： ? 脓毒症的 早期 抗感染治疗非常重要。指南再次 强调了 1 h 内开始有效的静脉抗菌药物治疗 ，初始经验性抗感染治疗 方案采用 覆盖所有可能致病菌 ( 细菌和 / 或真菌 ) ，且在疑 似 感染源组织内达到有效浓度的单药或多药联合治疗 ，并 且一旦 明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗 策略，抗菌药 物的 疗程一般为 7 ～ 10 d 。如何合理使用抗菌药物，既可 缩短抗菌药物应用时间，又不降低治疗有效率，这是目前 临床工作中普遍面临的主要问题。根据最新临床研究进展 ， 指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症早期诊断和停用抗 菌药物的辅助手段 ，为临床抗菌药物使用提供了一个切实 可行的检测指标。 ? 推荐意见 22 ：推荐一旦明确诊断严重脓毒症 / 脓毒性休 克，应在 1 h 内开始有效的静脉抗菌药物治疗。（ 1C ） ? 推荐意见 23 ：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所 有可能致病菌（细菌和 / 或真菌）且在疑似感染源组织内 能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。（ 1B ） ? 推荐意见 24 ：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯 治疗策略。（ 1D ） ? 推荐意见 25 ：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停 用抗菌药物的辅助手段。（ 2C ） ? 推荐意见 26 ：建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为 7 ～ 10 d 。（ 2C ） ？（对临床反应缓慢、感染灶难以充分 引流和 / 或合并免疫缺陷者可适当延长疗程 . 如粒细胞缺乏 患者并发脓毒症时，用药时间可适当延长；如存在深部组 织感染及血流感染＞ 72 h 的粒细胞缺乏患者，抗菌药物的 疗程需延长至＞ 4 周或至病灶愈合、症状消失 . ） ? 推荐意见 27 ：对流感病毒引起的严重脓毒症 / 脓 毒性休克尽早开始抗病毒治疗。（ UG ） ? 推荐意见 28 ：建议对有潜在感染的重症患者进行 常规脓毒症的筛查，确定是否发生了严重脓毒症 / 脓毒性休克。（ 2C ） ? 推荐意见 29 ：推荐在抗菌药物应用前，均需留取 恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特 殊的培养。（ 1C ） ? 推荐意见 30 ：当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭 性真菌病时，建议采用 1 ， 3- β -D 葡聚糖检测 （ G 试验）（ 2B ）和 / 或甘露聚糖（ GM 试验）和抗 甘露聚糖抗体检测。（ 2C ） ? 推荐意见 31 ：建议应用降钙素原对可疑感染的重 症患者进行脓毒症的早期诊断。（ 2B ） 感染源处理： ? 推荐意见 32 ：建议对可能有特定感染源（如坏死 性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染 ）的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快 采取恰当的感染源控制措施。（ 2C ） 器官功能支持方面： ? 严重脓毒症 / 脓毒性休克往往造成多器官功能障碍， 脏器 功能支持 是临床关注的热点问题，包括 机械通气、镇痛镇 静、持续性肾脏替代治疗等多方面 。 ? 机械通气方面，指南提出对于 病情相对较轻的患者，应尽 量采用无创通气 ，高频振荡通气尚不能改善脓毒症急性呼 吸窘迫综合征患者的病死率，镇痛镇静方面，指南首先 强 调了镇痛的重要性 ，同时，鉴于目前临床上镇静方案繁多 ，且无依据表明何种镇静方案最佳，但指南提出在脓毒症 患者机械通气时，应采用 程序化 (protocol － directed ) 镇静方案 ，并且 明确了神经肌肉阻滞剂的应用范围 。肾脏 替代治疗方面，通过近年来的文献分析，指南明确提出 高 容量血液滤过治疗不能改善脓毒症患者的病死率 ，由于目 前未明确高容量血液滤过的定义，本指南用较多的篇幅描 述了国际、国内关于高容量血液滤过治疗的研究现状，以 利于临床工作者进一步理解与实践。 ? 推荐意见 33 ：推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综 合征（ ARDS ）患者进行机械通气时设定小 VT （ 6 mL/kg ）。（ 1B ） ? 推荐意见 34 ：建议测量 ARDS 患者的机械通气平 台压，平台压的初始上限设定为 30 cmH2O 以达 到肺保护的目的。（ 2B ） ? 推荐意见 35 ：对脓毒症诱发 ARDS 的患者应使用 PEEP 防止肺泡塌陷。（ 1C) ? 推荐意见 36 ：建议对脓毒症诱发的中重度 ARDS 患者使用俯卧位通气，尤其适用于 PaO2/FiO2 ＜ 100 mmHg 患者（ 2B ）。 中国 严重 脓毒 症 / 脓 毒性 休克 治疗 指南 (2019 ) ? 脓毒症是指明确或可疑的感染引起的 SIRS 。 ? 严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍 和 / 或组织灌注