信息化建设与医疗管理81页文档.ppt

结构化的模版机制 提供院级规范模板和科室病种模板，支持模板嵌套 支持各份模板之间的依赖性引用 支持 DPC 多层次嵌套逻辑 结构化数据的信息共享和利 用 从 PACS 、 LIS 、体检等应用系统获取病人的检查检验报告 引用内容 一体化病人综合视图 生理指标的变化情 况 化验指标的变化情 况 一体化病人综合视图 病人的本次 及历次住院 方便医生全 面了解和分 析 有效的临床知识库整合 诊疗常规整合 病历书写规范嵌入 检验危机值 药品配伍禁忌 各类医疗评估单 诊疗常规知识库支持 按照上海市卫生局颁布的《医疗护理常规》 丛书。 诊疗常规知识库目前共完成整理了 2173 个 诊疗条目，涵盖临床评估、检验检查、药 物治疗、处置、饮食和护理等要求。 提示规范的、常规的首诊计划，并列出应 执行医嘱，供医生修改确认后下达。 诊疗常规的支持 疾病临床表现 描述 常规首诊检查 医嘱 鉴别诊断的提示 病历书写规范嵌入 《病历书写规范》 事前及过程提示 检验危急值知识库 提示患者可能正处于危险边缘状态检验结 果。 举例：血液 ph 值高于 7.6 ，给予有效干预可 挽救患者生命，否则就失去最佳抢救机会。 “ 危急值 ” 处理流程是《医疗事故处理条 例》举例中的重要部分，也是临床实验室 认可和体现临床医疗反应能力的重要条件 之一。 检验危机值警示 指标危机值达标判断 电脑屏幕和外设警示灯 示警 点开该灯，出现如下界面 临检中心自动生成汇总表 危机值处理 在完成危急值确认后，负责医师应在 患者病程录中记录危急值收到时间、 治疗经过和危急值纠正情况。 当班护士在病区危急值记录中进行登 记。 药品知识库 配伍提示和药品说明 在门急诊、住院、静脉输 液配置中心全面使用 用惊叹号、红、黄、橙表 示禁用、配伍、相互作用和 其他问题 提示药品详细说明书 疾病诊断知识库 一级索引 二级索引 + 对应一级索引代码 三级索引 + 对应二级索引代码 ICD10 名称 + 对应三级索引代码 13303 个 ICD10 对应肿瘤形态学分类代码 951 个 ICD10 对应损伤、中毒和外因代码 320 个 疾病诊断知识库 疾病诊断知识库 病历质量控制的内容 时限控制 —— 按时按成 依赖控制 —— 顺序正确 数量控制 —— 防止遗漏 逻辑控制 —— 内涵质量 资质管理 —— 医疗安全 时限控制 — 入院录 在入院后 24 小时内完成 入院时间为病区入院床位确认时间 保存入院录时，计算 “ 间隔时间 ”=“ 记录 时间 ” - “ 入院时间 ” if “ 间隔时间 ”≥20 小时，系统提示： “ 入院录应在入院后 24 小时完成，即将超 时 ” ，请及时完成。 时限控制 — 抢救记录 在抢救结束后 6 小时内据实补记 保存抢救记录时，计算 “ 间隔时 间 ”=“ 抢救记录书写时间 ” - “ 抢救时间 ” If“ 间隔时间 ”≥4 小时，系统提示： “ 抢 救记录应在抢救结束后 6 小时内据实补 记，请及时完成。 时限控制的医疗文书 入院录 再次或多次入院记录 24 小时内入出院记录 24 小时内入院死亡记录 首次病程录 主治医师首次查房录 抢救记录 接班记录 转入记录 术后首次病程记录 阶段小结 死亡记录 死亡病例讨论记录 手术记录 文书时限控制 — 后台监控 文书时限控制 — 超时文书 依赖控制 — 首病 《首次病程录》系统自动提示：《入院告知和委 托书》签字了吗？ 依赖控制 — 主治医师首次查房记录 《住院志》 + 《首病》 → 《主治医师首次查房记录》 《主治医师首次查房记录》系统自动判断住院志： ﹛ 《入院记录》或《再次或多次入院记录》或 《 24 小时内入出院记录》或《 24 小时入院死亡记 录》 ﹜+ 《首病》。 If 缺，系统提示：请先完成 “ 住院志 ” 和 “ 首次 病程记录 ” 依赖控制 — 转科记录 《转出科记录》 → 《转入科记录》 《转出科记录》要在转出前完成，特殊情况下必 须在转出后 2 小时内完成。 如果《转出科记录》未完成，