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全皮下埋藏式心脏转复除颤器:安全有效得心脏除颤器 摘要:全皮下埋藏式心脏转复除颤器(Subcutaneous implantable cardioverter defibrillator,SICD)目前已在欧洲、新西兰、美国投入临床使用。SICD主要由脉冲发生器、电极导线组成,与经静脉植入型心律转复除颤器(Transvenous implantable cardioverter defibrillator,TVICD)不同得就是,SICD得脉冲发生器经皮下置于左侧胸壁,电极就是由两个感知电极及一个电击线圈组成得,经皮下置于胸骨旁。作为全皮下心脏除颤系统,SICD可在一定程度上避免与静脉导线相关得围手术期及长期并发症,且手术过程不需要在透视下进行。SICD得适应人群主要包括伴有静脉畸形或梗阻不适合经静脉行心脏转复除颤器得儿童、感染风险大以及有猝死风险得年轻心律失常患者(如Brugada综合症、长QT综合症及肥厚性心肌病)。然而,由于缺乏腔内电极,SICD无起搏功能(除电击后短期起搏外),因此,ISCD不适合缓慢性心律失常患者及有心脏再同步化治疗(Cardiac resynchronization therapy,CRT)适应症得患者。 引 言 埋藏式心律转复除颤器(Implantable cardioverterdefibrillator,ICD)目前就是心源性猝死得一级预防[1,2]及二级预防[3]得有效手段。迄今为止,大部分ICD植入系统均通过传统植入方式,即经胸腔内大静脉将除颤电极置于右室,然而,TVICD具有较高得围手术期及远期并发症。最近得一项大规模研究表明,TVICD主要并发症得发生率大约为1、5%,这些主要并发症包括:院内死亡、心脏骤停、心脏穿孔、心脏瓣膜损伤、冠状静脉损伤、血胸、气胸、深静脉炎、短暂性脑缺血发作、中风、心肌梗死、心包填塞以及动静脉瘘[4]。同时,随着时间得推移,电极绝缘故障导致得电极故障得发生率日益增加,有研究显示,电极植入10年后电极故障得发生率约为20%[5]。因此,尽管TVICD能够有效治疗快速性室性心律失常,它得缺点也就是显而易见得。而非TVICD,即SICD可有效得避免静脉导线相关得并发症,成为近年来人们研究得热点。SICD日前已在欧洲、新西兰、美国投入临床使用,目前全球范围内已成功植入2000余例。 1、SICD得构成、植入及程控 SICD系统包括脉冲发生器、皮下电极、电极植入工具及程控设施。脉冲发生器得使用寿命大约为5年,体积较TVICD稍大,重量145g,约为TVICD脉冲发生器得两倍。SICD在感知到快速性室性心律失常时能够以80J高能量进行电复律,并且在电击后30s内,如果感知到有3、5s以上得心脏停搏,可激活起搏功能,利用200mA双相脉冲波以50次/分得起搏频率进行起搏。 与TVICD不同,SICD不经胸腔大静脉引导电极植入心室,因此手术植入不需要在X线透视下进行,避免了患者及手术医师得电离辐射暴露,且SICD手术过程较为简单,脉冲发生器置于左侧腋前线与腋后线水平第六肋间,电极导管通过两个胸骨旁切口,分别将远端与近端电极置于左侧胸骨旁12cm得第二肋间水平及剑突水平,除颤线圈位于两个感知电极之间,长约8cm。心脏节律得监测就是通过远端、近端电极与脉冲发生器之间3个向量所形成得3个传感器完成得,SICD系统能够自动选择合适得传感器,避免双重QRS及T波过感知(见图1,2)。另外,虽然在SICD植入过程中,诱颤成功后以65J能量进行转复,但在植入术后,为了保证转复得成功率,SICD均以80J能量进行除颤[6]。值得一提得就是,由于证实SICD安全性及有效性得试验数据均来源于手术中实行诱颤得患者,因此SICD植入术中常规实施诱颤,而TVICD植入时,一般不作常规诱颤[6,7]。 图1:SICD植入位置及感知传感器,3个传感器就是由脉冲发生器及2个 感知电极两两之间形成得向量所形成得。图中可见不同传感器所感知到 得腔内心电图。 图2:SICD植入术后患者胸片 SICD系统对心率得监测就是通过计算最后4个心动周期得平均值来实现得,室性心动过速(Venticular tachycardia,VT)得诊断依据为18/24标准,定义为连续24个心动周期中18个能满足所设定得频率标准周长即可诊断为室性心动过速。确认为室性心动过速后,电容器开始充电(平均充电时间为14 ± 2 s),如果为非持续性室速则不进行电击,否则以80J能量进行电复律[6]。此外,除电击区外,SICD还设有条件电击区,即在一定得频率范围内,根据心电图得形态鉴别室上性心动过速与室性心动过速,防止室上性心动过速时发生不恰当电治疗事件。 SICD得程控较为简单,除电击治疗、电击后起搏治疗、条件电击区设置外,其她