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职业健康监护档案 姓名： 单位： 电话： 建档日期： 员工健康体检记录表 姓 名 性 别 出生日期 出生地 民 族 婚 否 既往病史 裸眼视力 医师意见： 矫正视力 左 右 眼 眼 疾 色 觉 听 力 医师意见： 耳 鼻 耳 疾 左 右 喉 鼻及鼻窦 内 呼吸 次/ 分 脉搏 次/ 分 血压 / mmHg 医师意见： 心肺功能 肝、脾、双肾 腹部查体 科 胸 片 医师意见： 辅助 心电图 检查 肝肾功能 结果 乙肝两对半 血常规 血型 结果： （请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ① 健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 体 ④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 检 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、 心血管病 2 、脑血管病 3 、慢性呼吸系统病 结 4、慢性消化系统病 5 、慢性肾炎 6 、结核病 果 7、神经或精神疾病 8 、糖尿病 9 、其他： 体检日期： 年 月 日 职业健康监护档案表 一、工作人员基本情况 姓名： 单位： 性别： 民族： 出生日期： 家庭地址： 工种 ： 学历： 技术职称： 职业健康检查表编号： 所在作业场所名称： 职 业 史 既 往 史 职 包括起止时间，工作单位，工种，职业病危害因素，防护 业 措施。 病 危 害 接 触 史 二、职业健康检查情况表 上岗前检查情况 检查日期 结论 检查机构 在岗期间检查情况 检查日期 结论 检查机构 离岗时检查情况 检查日期 结论