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师生健康申报表 一、基本情况 姓 名： 性别：男 女 身份证号： 现住址： 省 市 县（区） 所在学校、班级： 联系电话： （以下几项如无此情况一律在“否”选项内打 √） 本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人 是 否 如是，是否能提供诊治医院恢复证明 有 否 本人及家庭是否按要求隔离医学观察（或居家观察） 是 否 如是，是否能提供解除隔离观察证明 有 否 二、流行病学史 返校前 14 天，您是否有以下情况（打 √） 1.是否有武汉市及周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重国家或地区的旅 行史或居住史？ 是 否 2.是否曾接触过来自武汉或周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重国家或 地区的发热或呼吸道症状的患者？ 是 否 3.在小范围内（如家庭、学校班级、办公室、楼栋等场所） ，是否出现 2 例及以上发热或其 他呼吸道症状的患者？ 是 否 4.家人 / 同住人员有无发热、干咳、乏力、腹泻症状 ? 是 否 5.共同居住的监护人是否有“红码”或“黄码”的情况？ 是 否 三、返校前本人健康监测情况（自接到申报通知之日开始填写） 体温测量记录 发热、乏力、咳嗽等 健康码 日 期 上午 下午 有 无 是否绿码 申报人签名： 日期：2020 年 月 日