西华师范大学运动训练专业单独招生考生体检表.docVIP

体检号 西华师范大学运动训练专业单独招生考生体检表 出生 出 生 性别 年 月 日 婚否 半 脱 身 帽 一 照 寸 片 体检单位骑缝章 文化程度 民族 职 业 市县籍 贯 市县 省 现住所及通讯处 原毕业学校或工作单位 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 五 官 科 眼 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 矫正度数： 医 师 意 见 （签字） 1．眼 科 2．耳鼻喉科 3．口 腔 科 左 左 矫正度数： 其他 眼病 色觉 检查 彩色图案及编码： 单颜色识别： 红、绿、紫、兰、黄 耳 听力 右 公尺 耳疾 左 公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽喉 口腔 唇腭 门齿 口吃 其他 身 长 公分 体重 公斤 皮肤 医 师 意 见 （签字） 胸 围 公分 肺活量 亳升 脊柱 淋 巴 甲状腺 平跖足 关 节 四肢 其 他 内 科 血压 毫米 汞柱 心 率 次/分 医 师 意 见 签 字 发育及营养 状 况 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹 部 器 官 肝 脾 其 他 化 验 检 查 （要附化验单据） 血 肝功 尿 胸 部 放 射 线 检 查 医师签字： 其 他 检 查 体 验 结 论 负责医师签字（签章） 体 检 意 见 （盖章） 复 审 意 见 复审单位签字（盖章） 备 注 说明：“既往病史”一栏，考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病、不符合体检标准的， 即使已录取入学，也必须取消入学资格。 体检日期 年 月 日