康忻病例北大医疗鲁中医院心内科张洪涛.ppt

Strictly Confidential – For Internal Use Only 比索洛尔 临床应用病例分享 北大医疗鲁中医院心内科——张洪涛 Strictly Confidential – For Internal Use Only 主诉与现病史 ? 基本情况： 63 岁男性，有阵发性房颤病史 ? 主诉：发作性胸闷、心慌 4.5 年，加重 20 天。 ? 现病史：患者于 4.5 年前多于活动时出现胸闷、心慌，伴乏力，夜间 可平卧，持续数分钟可缓解，就诊于临淄区医院，行冠状动脉造影检 查示： LM 未见狭窄， LAD 中段 90% 狭窄， D2 近段 60% 狭窄， LCX 近 段、 RCA 近中段管壁不规则狭窄；于 LAD 、 D2 分别植入支架 1 枚。术 后规律服药（阿司匹林肠溶片、波立维、氟伐他汀胶囊、欣康、美托 洛尔片），仍有症状间断出现。半年前自行停用“氟伐他汀胶囊、美 托洛尔片”。 20 天前感冒后出现咳嗽、咳痰少量，无发热、流涕等， 胸闷、心慌较前加重，休息时亦有发作，伴夜间阵发性呼吸困难，遂 来我院就诊。 Strictly Confidential – For Internal Use Only 既往史及个人史 ? 既往史：有阵发性房颤病史 4.5 年，平时无明显不 适。 2016-04-27 在临淄区医院查心电图示：心房 纤颤，心室率 135 次 / ；当时未做特殊处理， 2016-05-09 入院时仍为心房纤颤。否认高血压病、 糖尿病病史。 ? 个人史和家族史：平日生活规律，吸烟 30 年，平 均每天 10 支，已戒烟 4.5 年，否认饮酒嗜好。无工 业毒物、粉尘等接触史。家族中无类似疾病患者 。 Strictly Confidential – For Internal Use Only 体格检查 ? 体温：36℃ ? 血压： 126/102mmHg ? 脉搏： 66 次 / 分 ? 心率： 124 次 / 分 ? 肺部体征：双肺呼吸音清，未及明显干湿性罗音。 ? 心脏体征：心率 124 次 / 分，心律绝对不齐，第一 心音强弱不等，未及明显心脏杂音。 Strictly Confidential – For Internal Use Only 辅助检查 心电图： 入院时心电图，心室率较快 Strictly Confidential – For Internal Use Only ? 心脏超声：双房增大（左房 45mm ， 右房 65*47mm ），升主动脉增宽，二 尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，主 动脉瓣退行性改变并轻度反流，左室 功能 EF 54% 。 辅助检查 Strictly Confidential – For Internal Use Only ? 心脏超声：双房增大（左房 45mm ， 右房 65*47mm ），升主动脉增宽，二 尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，主 动脉瓣退行性改变并轻度反流，左室 功能 EF 54% 。 辅助检查 Strictly Confidential – For Internal Use Only 肌钙蛋白 I 15 ug/ml 总胆固醇 TC 4.20 mmol/L 空腹血糖 5.76 mmol/L ALT 82 u/L AST 30.2 u/L LDL-C 2.72 mmol/L TG 0.68 mmol/L BUN 6.15 mmol/L Cr 76.9 umol/L 其他 实验室检查 Strictly Confidential – For Internal Use Only 诊断 1. 冠状动脉粥样硬 化性心脏病 心绞痛 心功能Ⅲ级 （ NYHA 分级） 2. 心律失常 心房纤颤 Strictly Confidential – For Internal Use Only 药物治疗 药物名称 用法用量 阿司匹林肠溶片 100mg qd 氯吡格雷片 75mg qd 比索洛尔片 2.5mg qd 单硝酸异山梨酯片 20mg bid 氟伐他汀缓释片 80mg qn 初步治疗方案 ? 治疗计划： 入院后患者症状明显改善，将比索洛尔加量至 5mg qd 呋塞米注射液 20mg