15——生命体征地评估与护理.pdfVIP

标准文案 第十五章 生命体征的评估及护理 体温、脉搏、呼吸及血压是评估生命活动质量的重要征象，也是护士评估 病人身心状态的基本资料。临床上称为生命体征。 第一节 体温的评估及护理 体温是指人体内部的温度， 是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生 热能的结果。 一、体温异常的护理 ( 一 ) 正常体温： 成人安静状态下： 舌下 （36.3 ～37.2 ℃）、直肠 （36.5 ～37.7 ℃）、腋下 （36.0 ～ 37.0 ℃） （二）生理性变化 体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变 化范围很小，一般不超过 0.5~l.0 ℃。 1. 昼夜变化 2. 年龄差异 3. 性别差异 4. 运动状态 5. 用药作用 二、异常体温的评估及护埋 ( 一) 体温过高 发热：由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出 正常范围。当体温上升超过正常值的 0.5 ℃或一昼夜体温波动在 l ℃以上即可称 为发热。 1、程度判断： 低热： 37.3 ～38℃、中度热：38.1 ～39.0 ℃、高热：39.1 ～41.0 ℃、超高热： 41.0 ℃以上 大全 标准文案 2 、发热过程： 体温上升期、高热持续期、退热期 3 、热型： 稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、体温过低，体温 35℃以下称之为体 温不升。 4 、护理措施 （1）降低体温 可选用物理降温或药物降温方法。 （2 ）加强病情观察 应每 4 小时测量一次。 （ 3 ）维持水、电解质平衡 鼓励患者多饮水。 （4 ）补充营养 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。 （5 ）休息 能减少能量的消耗 , 有利于机体康复。 （6 ）预防并发症 （7 ）心理护理 （二）体温过低 体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于 35℃以下称为体温不升。体温 过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。 1. 临床分级 ( 以口腔温度为例 ) 轻度： 32～35℃ 中度： 30～32℃ 重度： 30℃，瞳孔散大，对光反射消失 致死温度： 23～25℃ 2. 临床表现 体温过低时病人常有体温不升、 皮肤苍白、 四肢冰冷、 呼吸减慢、 脉搏细弱、 血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。 3、护理措施 （1）环境温度 提供合适的环境温度，维持室温在 22-24 ℃左右。 大全 标准文案 （2 ）保暖措施 给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失。 （3 ）加强监测 观察生命体征，持续监测体温的变化，至少每小时测量一次， 直至体温恢复至正常且稳定。同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。 （4 ）病因治疗 去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。 三、体温测量技术 ( 一) 体温计的种类 1、玻璃体温计 ( 图 15-2) 2、电子体温计 ( 图 15-3) ( 二 ) 体温计的消毒与检测 1、体温计消毒法 为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。 消毒剂： 70％乙