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PAGE PAGE # 盆底功能检查记录 姓名 出生年月曰 性别 婚姻 编号 学历 职业 身高 cm 体重 kg 家庭地址 电话 111 评估时间 记录人 111 主诉： 1 病史： 病程时间病程时间 （ 年）： 溢尿频率 每周_ （ 次） 溢尿频率 每日 （ 次）： 每天总排尿次数 ( 次）： 夜尿次数: 0 — 1 次 2 —3次 超过4次 失禁特征: 喷射状 溢出 排尿无感觉 过后才有感觉 失禁时间: 白天 夜间 腹压增加时 不确定 溢尿量使用卫生巾 :几滴 （偶尔使用卫生巾） 少量（每天 2条） 溢出（- 一直用卫 其他： 家族史： 脱垂 有 无 尿失禁 有 无 其他： 漏尿