根因分析及的案例整改剖析.pptVIP

根本原因分析(RCA 急诊科曹娜  海恩法则 是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出的一个在航空界关 于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后,必然有 次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的 技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和 责任心 3o0 线+走+做 海恩法则  目录 CONTENTS 01什么是根因分析 如何做根因分析 02什么要做根因分析 04不良事件案例根因分析  01根因分析概念  根本原因分析( Root Cause Analysis,RAC)是一项结构化 的问题处理法,逐步找岀问题的根本原因并加以解决,而不 是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因,找出问 题解决办法,并制定预防措施。 作为一种质量管理模式,其核心是一种基于团队的、系统的、 回顾性的不良事件分析法,找出系统和流程中的风险和缺点 并加以改善,通过从错误中反思、学习及分享经验,从而改 善流程、事先防范,从多角度、多层次提岀针对性预防措施, 预防同类事件的发生。