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学生特异体质、特定疾病、心理异常情况报告表
姓 名 ： 性 别 ： 民 族 ： 学 校
班
出生日期： 年 月 日
特定疾病、特异体质或者心理异常状况：
。
家庭住址：
联系电话：
学 生（签名） ：
学生家长（签名） ：
填表日期： 年 月 日
学生特异体质、特定疾病、心理异常情况汇总表
学院： 填表人： 时间： 年 月 日
性 年 特定疾病、特异体
姓名 班级 家长联系电话
别 龄 质、心理异常情况
调查范围： 主要调查学生的特异体质、特定疾病和心理异常情况，如：
先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、
伤残或其他严重的疾病，以及因学习困难、失恋、违纪等问题导致的异常言
行。
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