2019医保培训课件.ppt

药品和诊疗项目 ( 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第 3 章 ) 第三十一条 乙方应当加强药占比、诊疗项目占比、卫生材料占 比等指标管 理， 严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应 症和禁忌症。 不得将特 殊检查项目（如 CT 、 MRI 等）等列为常规 检查，不得将临床“套餐式”检验 作为常规检查。应建立特殊检 查项目内部申请审核制度，有关资料存档备查 。特殊检查项目（ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ光机）主要诊断阳性率检查阳性率 三级 医院≥70％，二级医院≥50％。住院检查检验费用占总医疗费的 比例 不得超过公立医院改革前的三年平均值。 31 药品和诊疗项目 ( 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第 3 章 ) 乙方因技术或设备原因不能够开展的特殊检查，可以实行“转检不转院”， 到定点医疗机构检查，应有转检医嘱及病程记录和检查结果，应有科主任、 医保科科长及患者本人或家属的签字，所涉及的费用（执行实施检查医院收 费标准）应录入医保支付系统作为当次住院费用按照政策规定结算。 第三十二条 乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械）和诊疗 项目内部审批制度，按国家、省、市医保政策相关规定，严格掌握其适用范 围，并保存相关使用记录。 32 药品和诊疗项目 ( 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第 3 章 ) 第三十三条 乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新增收费及调价项目， 应当按规定向甲方申请，并提交批准文件和有关材料，甲方依据《四川省基 本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施目录》审核 并设置项目代码，未经同意的，其费用甲方不予支付。 33 违约责任 ( 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第 7 章 ) 第六十四条 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请医疗保险行 政部门督促甲方整改： 1. 未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的； 2. 未按本协议规定进行医疗费用结算的； 3. 工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的； 4. 未对乙方盘存情况妥善保管，导致相关信息泄露的； 5. 其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。 34 违约责任 ( 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第 7 章 ) 第六十五条 乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的，甲方提出 警告， 并限期整改 ；经警告、限期整改后仍不改正的，甲方视情节严重给予 约谈主 要负责人、通报批评、暂停拨付、停机整改处理。 1. 未按本协议要求落实管理措施的； 2. 医疗费用异常增长 过快的； 3. 未按要求办理费用结算的； 4. 考核指标超标准的； 5. 未按要求 及时录入当日费用 的； 6. 符合刷卡条件而不允许参保人员使用医保卡就医的； 35 违约责任 ( 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第 7 章 ) 7. 乙方没有定期对医务人员开展医保政策培训和考核的； 8. 未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的； 9. 参保人员因病住院，无门诊就诊或转诊转院记录的； 10. 推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗的； 11. 要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院的； 12. 未保障参保人员知情同意权，不向其提供费用明细清单（纸 质或电子） 、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的； 13. 未按规定建立药品、医用材料进销存台账 ； 不能提供药品、 材料、设备 等进、销、存资料的；医保药品库、诊疗目录库等管理不规范的；未按要求 备案药品及医用材料盘存情况的； 36 违约责任 ( 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第 7 章 ) 14. 计算机管理系统未达到甲方管理规范要求的，或未按甲方提供的接口 规范 进行程序开放和改造的，或未及时、准确、完整录入并上传医保数据的； 15. 未经甲方允许，修改服务器、网络配置、 HIS 收费系统中关于基本医疗保险 和生 育保险相关数据的； 16. 未按照医疗保险诊疗项目、药品目录等管理的相关规定进行对码及维护的； 17. 参保人员住院就医时，未对其身份与医保凭证（包括但不限于社会保障卡、 医保卡等）进行核验的； 18. 未按《病历书写基本规范》《处方管理办法》等规定书写医疗文书的； 19. 其它违反社会保障、卫计、药监、物价等管理规定，未造成基金损失的。 37 违约责任 ( 绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议第 7 章 ) 第六十六条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方对乙方提出 警 告，并限期整改 ；甲方 拒付违规费用 ，已经支付的予以追回（违规费用指乙 方违反相关政策或本协议规定行为产生的费用总额，以下简称违规费用） 1. 因乙方原因造成参保人员个人账户资金损失的； 2. 违反《处方管理办法》的规定开具处方