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一、基本资料 职业暴露发生日期：20 _ 年 __ 月 _ 日 时 记录编号_______ 人员资料 病人资料 姓名: 性 别: 年龄: 姓 名: 性别 年龄 部门: 职 业: 职称: 部 门: 住院号: 参加工作时间: 年 月 电话: 联系电话 职业暴露后首次检验日期： 20_____年______月______日 扎伤来源不明：□是；□否 检查结果：请按以下格式填写 阳性：（+）；阴性：（-）；不明：（未知） 伤时 3个月 6个月 12个月 病人如无结果，请立即检验 Anti-HIV ( ) ( ) ( ) ( ) Anti-HIV ( ) HBsAg ( ) ( ) ( ) ( ) HbsAg ( ) Anti-HBs ( ) ( ) ( ) ( ) Anti-HBs ( ) Anti-HBC ( ) ( ) ( ) ( ) Anti-HCV ( ) Anti-HCV ( ) ( ) ( ) ( ) TP ( ) TP 曾接受乙型肝炎疫苗注射： □是（共 次）；□否 曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射: □是（共 次）；□否 二.职业暴露事件描述 发生的地点： 受伤的部位： 职业暴露种类 职业暴露时的操作 □(1)注射针针头 □(1)静脉输液 □(2)头皮针输液器针头 □(2)装卸车针 □(3)车针等小器械 □(3)采血 □(4)缝针 □(4)拔针 □(5)扩大针 □(5)皮内,皮下或肌肉注射 □(6)探针 □(6)分合器械如装上或取下刀片 □(7)玻璃物品 □(7)整理器械 □(8)外科器械 □(8)手术 □(9)咬伤 □(9)清洗器械 □(10)其它(请详述) □(10)对不适当放置的锐器物处理时 □(11)口腔诊疗操作时 □(12)运送锐器废弃物时 □(13)其它(请详述): 锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液污染：□(1)是；□(2)否； □(3)未知 职业暴露时是否戴手套：□(1)是(戴单层手套)；□(2)是(戴双层手套)；□(3)否 受伤次数：□(1)首次受伤；□(2)曾经受伤（总共次数_____次） 职业暴露后处理：□(1)挤血；□(2)流动水冲洗；□(3)碘伏、碘酒或酒精消毒；□(4)病人抽血检查 职业暴露后治疗：□HIV预防性用药 □乙肝免疫球蛋白 □乙肝疫苗 □青霉素 □干扰素 暴露者 签字： 20______年_____月_____日 部门负责人（主任/护士长）签字： 20______年_____月_____日 感染管理科签字： 20______年_____月_____日 注：为维护自身利益和健康安全，请务必遵照职业暴露处理流程；本单填妥后交感染管理科（电 医务人员职业暴露登记表