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基本医疗保险管理制度 为了做好本院医保工作， 为参保人员提供医疗服务， 保证我院医 疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神， 结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 一、门诊管理 1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号， 各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员， 校对医保卡与证历本是 否相符。 2 、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证， 杜绝冒名就诊。 3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病 种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种 的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。 二、住院管理 1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参 加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要 详细询问外伤的原因、 地点，杜绝交通事故、 自杀、自残、打架斗殴、 职工工伤列入医保住院范畴， 同时填写外伤登记表， 登记表上须有单 位或街道、村委证明盖章。 2 、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检 查结果附在住院病历中，保持病案的完整。 3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外） 均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明 （或 填写知情同意书） ，请病人或家属签名后生效。 4 、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治 疗费、材料费等） ；自费项目不得用其他项目名称替代收费。 5、出院带药根据病情，一般不得超过 15 天量 （按住院用量计算）。 规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超 过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病 人住院费用中。 6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一 律不能结帐。 三、卫生材料审批管理 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导 审批同意 ( 已经批准的除外 ) 。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表” ，表中材料名 称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等 项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定， 由物价员审核并签署意见。 （3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中 的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。 （4 ）分管负责人审核并签署是否采购意见。 （5）分管领导审批同意购置并签署意见。 3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。 4 、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后 所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。 科主任为第一责 任人。 四、转院转诊管理 因病情需要转往上一级医院、省外医院或非定点医院诊治的病 人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称， 并填写转院审 批单，请上一级医生签字（属科主任者应本人签名） ，医保部门审批 同意后转院。 五、医疗费用管理 1、严格执行基本医疗保险药品目录规定，医疗保险诊疗项目管 理规定，医疗保险服务设施管理。 2、属自理、自费项目的按相关管理规定严格执行。 3、当发现下列行为的应追究相关人员责任，并根据情节轻重予 以相应的经济处罚。 （1）诊治、记帐不校验证历本（卡）或弄虚作假，将非参保人 员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基 金支付范围的， 违反基本医疗保险用药和诊疗项目、 医疗服务设施有 关规