日常生活活动能力量表（ADL量表）.pdf

日常生活活动能力量表 ADL量表（Barthel指数） 评估对象姓名: 性别： 年龄: 入住机构: 部分独立或需部分 项目 独立 需极大帮助 完全依赖 帮助 1进餐 10 5 0 2洗澡 5 0 3修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头） 5 0 4穿衣（系鞋带、钮扣） 10 5 0 5大便 10 5（每周VI次失控） 0（失控） 6小便 10 5（每24hl次失控） 0（失控） 7用厕（擦净、整理衣裤、冲水） 10 5 0 8床椅转移 15 10 5 0 9平地走45米 15 10 5 0 10上下楼梯 10 5 0 分项评分 总评分 独立 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 评定结果 评定标准 100-90 分 65-85 分 35-60 分 0-30 分 评估员（ 名）： 评估时间： 年 月 日 评估机构盖章： 填表说明： 第一项：进餐10分指能正常饮食（包括软、硬饭质），食物可由他人制作。5分指别人 夹好菜后自己进食； 第二项：洗澡5分指可在无人看护状态下进出浴室，并无需借助他人帮助独立完成沐浴 擦洗； 第三项：指24〜48小时内情况，由看护者提供工具或做好辅助准备，完成修饰，可打 5分； 第四项：10分指能够独立完成穿衣动作，5分指需别人帮助系扣、拉链等，但能独立披 上外套； 第五项：指1周内情况 第六项：指24〜48小时内情况，，能独立完全管理尿管也给10分 第七项：10分指能独立进出厕所并完成如厕过程，5分指能完成部分事项； 第八项：0分指无法稳定入座，须搀扶；5分指借助2人以上帮助完成站立； 第九项：15分指可独立完成行走；10分指借助1人搀扶，或独立操控轮椅等辅助器具 完成行走；5分指需2人以上搀扶完成行走； 第十项：10分指可独立上下楼或独立借助辅助工具上下楼。