0-6岁儿童残疾筛查转介表.pdf

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2020-07-02 发布于辽宁
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0・6岁儿童残疾筛查转介表儿童姓名性别出生日期年月日家长姓名联系方式宅电手机通讯地址邮编筛查机构口初筛机构口复筛机构 □疑似视力残疾口疑似听力残疾筛查情况筛查结果口疑似肢体残疾（主要指脑瘫、足内翻、足外翻、。型腿、发育性髓关节脱位、小儿麻痹后遗症）口疑似发育偏异（主要指智力残疾和孤独症）转介情况转介机构家长知情同意我已了解儿童残疾筛查和评估的必要性，同意在预约时间到指定机构进行筛查和评估，特此转诊。家长签名：医生签字：转介日期：填表说明：此表由开展0-6岁儿童残疾筛查的初筛、复筛医疗卫生机构工作人员填写，一式两份，一份存档，一份由家长持有，并携带该表至上级机构就诊。初筛（复筛）机构存根儿童姓名性别出生日期住址: 家长姓名（父亲/母亲）电话转介日期：医生签名: